Zatajenie informacji o stanie zdrowia w umowie ubezpieczenia na życie
Wbrew powszechnemu wyobrażeniu, podawanie fałszywych informacji przy zawieraniu umowy ubezpieczenia na życie, nie zawsze stanowi podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania.
Wyłączenie od tej reguły powstaje na mocy art. 834 kodeksu cywilnego, będącego lex specialis w stosunku do art. 815 §3 k.c.*, który stanowi, iż w przypadku, gdy doszło do wypadku ubezpieczeniowego po upływie 3 lat od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty odszkodowania, twierdząc że dane o stanie zdrowia osoby ubezpieczonej były albo nieprawdziwe albo zostały zatajone. Innymi słowy, umowa ubezpieczenia na życie po upływie 3 lat od jej zawarcia staje się bezsporna.
Warto odnotować, iż ustawodawca usztywnił tylko górną granicę czasową bezsporności umowy ubezpieczenia, albowiem co wyraźnie podkreślono w art. 834, możliwe jest jego odpowiednie skrócenie przez OWU umowy ubezpieczenia pod warunkiem, iż będzie ono bardziej korzystne (np. na 2 lata lub nawet kilka tygodni).
Oczywiście, nawet w przypadku, gdy cieszymy się dobrym zdrowiem oraz jesteśmy świadomi istnienia powyższego wyłączenia, nie warto uciekać się do oszustwa. Okres wyznaczony przez ustawodawce, czyli wspomniane powyżej 3 lata, ale nawet i krótszy, jest wystarczający by w czasie jego trwania ujawniła się większość chorób, nawet tych pozostających w uśpieniu. Podając dane niezgodne z prawdą w formularzu umowy ubezpieczenia ryzykujemy, iż zawrzemy umowę ubezpieczenia na życie, która automatycznie straci ważność w przypadku, gdy na jaw wyjdzie zatajona choroba, co będzie się również wiązało z przepadkiem opłaconych składek.
*Nie oznacza to jednakże, iż w przypadku umowy ubezpieczenia art. 815 §3 k.c. nie znajduje zastosowania, a jedynie to, że traci on moc po 3 latach od momentu zawarcia umowy ubezpieczenia na życie.
Nieuczciwa reklama ubezpieczeniowa
Mało kto zdaje sobie sprawę, że istnieją przepisy ograniczające dowolność reklamodawcy w prezentowaniu treści marketingowych. Chodzi tutaj przede wszystkim o ustawę o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym.
Praktyka rynkowa stosowana przez przedsiębiorców wobec konsumentów jest nieuczciwa, jeżeli jest sprzeczna z dobrymi obyczajami i w istotny sposób zniekształca lub może zniekształcić zachowanie rynkowe przeciętnego konsumenta przed zawarciem umowy dotyczącej produktu, w trakcie jej zawierania lub po jej zawarciu. Produktem jest również usługa (w tym ubezpieczenia).
Regulacja ta znajduje pełne zastosowanie w przypadku reklamy usług zakładów ubezpieczeń, gdyż to właśnie produkty ubezpieczeniowe mają na celu zminimalizowanie skutków zdarzeń losowych (niepewnych), odznaczających się dużą nieprzewidywalnością i częstokroć niosących poważne i niekorzystne skutki. Mówiąc prościej- potencjalny odbiorca reklamy ubezpieczeniowej jest szczególnie narażony na manipulację, a wynika to z możliwości wykorzystania jego lęków i obaw, związanych z charakterem wypadków ubezpieczeniowych. Rynek ubezpieczeń jest ponadto stosunkowo mało znany przez przeciętnego konsumenta, dlatego też łatwo o wyzyskanie jego niewiedzy.
Wymieńmy (na przykładach) kilka klauzul określanych jako nieuczciwe praktyki rynkowe, a mogące znaleźć zastosowanie w ubezpieczeniach:
1. Przedstawianie nierzetelnych informacji dotyczących rodzaju i stopnia ryzyka, na jakie będzie narażone bezpieczeństwo osobiste konsumenta lub jego rodziny, w przypadku gdy nie nabędzie produktu
Przykład #1. Reklama sugerująca osobom starszym, że jeśli nie nabędą ubezpieczenia na życie ze wskazaniem uposażonego, to bliscy ubezpieczonego po jego smierci pozostaną bez środków egzystencji.
Przykład #2. Wykorzystywanie w reklamie ubezpieczeń medycznych przekazu, że jeżeli nie zawrze się umowy, to konsumentowi w sytuacji zagrożenia życia zostanie odmówiona pomoc lekarska świadczona przez publiczny podmiot leczniczy.
2. Prezentowanie uprawnień przysługujących konsumentom z mocy prawa, jako cechy wyróżniającej ofertę przedsiębiorcy.
Przykład #3. Przekaz przedstawiający możliwość odstąpienia od umowy ubezpieczenia jako szczególne uprawnienie konsumenta.
Przykład #4. Treści marketingowe sugerujące, że tylko dany ubezpieczyciel wystawia dokumenty potwierdzające zawarcie umowy (polisy)
3. Rozpowszechnianie nieprawdziwych informacji bądź rozpowszechnianie prawdziwych informacji w sposób mogący wprowadzać w błąd
Przykład #5. Nagłaśnianie publicystycznej wypowiedzi danego posła jako projektu nowelizacji ustawy (np. o ubezpieczeniach obowiązkowych) i sugerowanie natychmiastowego zawierania umów „na starych, korzystniejszych zasadach”.
Przykład #6. Manipulowanie danymi statystycznymi poprzez podanie liczby osób hospitalizowanych w ogóle (tj. przez jeden dzień i więcej )- w przypadku, kiedy oferowana umowa przewiduje wypłatę odszkodowania jedynie za pobyt w szpitalu przekraczający miesiąc.
4. Sprzeczność z dobrymi obyczajami
Przykład #7. Prezentowanie bólu i cierpienia po stracie osoby bliskiej, wykorzystywanie obrazów wypadków komunikacyjnych ze skutkiem śmiertelnym.
O wymianie informacji pomiędzy ubezpieczycielami, UFG a centralną ewidencją pojazdów
Używanie pojazdów mechanicznych niesie ze sobą ryzyko wyrządzenia poważnej szkody na osobie lub mieniu uczestnika wypadku komunikacyjnego. Stąd tak ważne z punktu widzenia poszkodowanego jest posiadanie przez posiadacza pojazdu obowiązkowego ubezpieczenia OC. Zapewnieniu skuteczności realizacji tego obowiązku służy między innymi wymiana informacji pomiędzy ubezpieczycielami, UFG oraz centralną ewidencją pojazdów.
1. UFG jako ośrodek informacji
Zgodnie z art. 102 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (dalej: u.u.o.), Fundusz pełni funkcję ośrodka informacji. Do zadań Funduszu jako ośrodka informacji należy prowadzenie rejestru umów ubezpieczenia casco i OC (z wyłączeniem odpowiedzialności przewoźnika). Dane te umożliwiają między innymi identyfikację zakładu ubezpieczeń, pośrednika, ubezpieczonego, jak też datę zawarcia umowy i okres, przez który ochrona ubezpieczeniowa trwa. Ponadto UFG jest uprawniony do zbierania informacji dotyczących pojazdu mechanicznego i jego posiadacza (102 ust. 2 u.u.o.), jak też odnoszących się do wypadku ubezpieczeniowego (art. 102 ust 4 u.u.o.). Dane przekazywane są ośrodkowi informacji (niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni) przez zakłady ubezpieczeń drogą elektroniczną, gdzie przechowywane są przez okres 11 lat. W zakresie dotyczącym informacji o pojeździe i jego posiadaczu UFG korzysta (w myśl art. 105 u.u.o.) z zasobów centralnej ewidencji pojazdów, która przekazuje doń dane drogą teletransmisji danych. Co ważne, odbywa się to bez wiedzy i zgody osoby, której te dane dotyczą.
Zebrane informacje służą realizacji ustawowego zadania UFG, jakim jest kontrola spełnienia powinności zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC.
2. Centralna ewidencja pojazdów jako baza danych
W myśl art. 80a ustawy- Prawo o ruchu drogowym (dalej: p.r.d.), utworzono centralną ewidencję pojazdów (dalej: CEP). Stanowi (według stosownego rozporządzenia[1]) ona uporządkowany i całościowy układ, który obejmuje:
- bazę centralną, w której gromadzi się dane i informacje określone w ustawie,
- kopie bezpieczeństwa bazy centralnej, stanowiące kopie awaryjne,
- urządzenia komputerowe służące do udostępniania i teletransmisji danych w formie elektronicznej.
Prowadzi ją minister właściwy do spraw wewnętrznych w systemie teleinformatycznym. Jest on administratorem danych i informacji zgromadzonych w ewidencji. W interesującym nas zakresie, w CEP gromadzi się dane i informacje o zawartej umowie obowiązkowego ubezpieczenia OC analogiczne do tych gromadzonych przez UFG. Nie powinno to dziwić, zważywszy na fakt, iż dane są przekazywane przez ośrodek informacji UFG niezwłocznie po ich zaewidencjonowaniu, przy zachowaniu przepisów o ochronie danych osobowych (art. 80b ust 2 pkt 3 p.r.d. oraz 104 u.u.o.). Mamy tutaj więc do czynienia z informacją zwrotną.
Czym jest teletransmisja danych? To przekazywanie i wymiana danych i informacji w formie dokumentu elektronicznego przy wykorzystaniu sieci łączy teleinformatycznych. Co ciekawe, z §4 rozporządzenia wynika, że również wobec CEP ubezpieczyciele mają obowiązki informacyjne. Niezwłocznie (nie później jednak niż w terminie 7 dni od zawarcia bądź rozwiązania umowy) przekazują oni informację o zawartej umowie obowiązkowego ubezpieczenia OC.
3. Współdziałanie UFG i CEP
Zasady współdziałania pomiędzy UFG a organem prowadzącym CEP określa rozporządzenie Ministra Finansów[2].
Współpraca polega na porównywaniu danych o pojeździe mechanicznym i jego posiadaczu przekazywanych przez CEP do UFG z danymi uzyskiwanymi przez UFG od ubezpieczycieli, w celu zidentyfikowania pojazdów, których posiadacze nie dopełnili obowiązku zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. UFG przekazuje następnie organowi prowadzącemu ewidencję wynik porównania danych w postaci jednego z dwóch komunikatów:
- o zgodności danych, bądź
- o niezgodności danych.
UFG przekazuje dane, w których stwierdzono niezgodność, do odpowiedniego zakładu ubezpieczeń w celu usunięcia niezgodności lub potwierdzenia danych. Niezgodne dane, potwierdzone przez zakład ubezpieczeń, przekazane przez UFG organowi prowadzącemu ewidencję, stanowią podstawę do wyjaśnienia przez ten organ stwierdzonych niezgodności w oparciu o dane zgromadzone w aktach pojazdu przez organ rejestrujący pojazdy.
Wymiana danych i informacji o zmianach w rejestrze UFG, oraz o zmianach w ewidencji, pomiędzy UFG a organem prowadzanym ewidencję, jest dokonywana drogą teletransmisji dokumentów elektronicznych poprzez sieć komputerową, nie rzadziej niż raz w tygodniu.
[1] Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września 2001 r. w sprawie centralnej ewidencji pojazdów.
[2] Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 10 marca 2004 r. w sprawie współdziałania Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego z organem prowadzącym centralną ewidencję pojazdów.
Zdarzenie niemożliwe jako przesłanka nieważności umowy ubezpieczeniowej
Art. 806 kodeksu cywilnego stanowi, iż umowa ubezpieczeniowa jest nieważna wówczas, gdy zajście przewidzianego w umowie wypadku nie jest możliwe (§1). Innymi słowy, prawdopodobieństwo zdarzenia losowego, które może podlegać ochronie ubezpieczeniowej musi być większe niż zero. Prawodawca, jednakże powstrzymał się od wskazania dokładnego zakresu konotacji ‘zdarzenia niemożliwego.’ Zakres ten wypracowała doktryna prawa ubezpieczeniowego.
Za najtrafniejszy pogląd w tym kontekście należy uznać wykładnie M. Orlickiego, który za zdarzenie niemożliwe w kontekście ubezpieczeniowym nakazuje uznawać takie zdarzenie, które:
- już wystąpiło, a z jego natury wynika, iż może wystąpić tylko raz (np. Ubezpieczenie World Trade Center od zawalenia się nie będzie możliwe, ponieważ budynki te nie istnieją.)
- w chwili trwania stosunku umownego odpadła możliwość zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego (np. Ubezpieczenie nieruchomości od powodzi straci ważność, w przypadku, gdy na terytorium na którym znajduje się nieruchomość wyschła ostatnia rzeka, która jeszcze była rzeką o czynnym biegu tuż po zawarciu umowy ubezpieczeniowej, a teren nie posiada innych źródeł zagrożenia powodziowego.)
- zdarzenie jest niemożliwe z samej swojej istoty (np. Nieważna będzie polisa od poparzeń śniegiem, z racji tego, iż takie poparzenie nie jest możliwe.)
§2 jest dopełnieniem §1 art. 806 kodeksu cywilnego. Wskazuje on na bezskuteczność objęcia ochroną ubezpieczeniową okresu poprzedzającego zawarcie umowy (ochrona wsteczna) w przypadku, gdy chociaż jedna ze stron wiedziała lub mogła się dowiedzieć, że w chwili zawarcia umowy zdarzenie objęte ochroną nie wystąpiło lub odpadła możliwość jego zajścia.
Kiedy UFG może nie dochodzić regresu od sprawcy szkody?
Jak już wcześniej kilkakrotnie wspominaliśmy, naczelną funkcją ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest zaspokojenie interesu pokrzywdzonego. Konsekwencją takiego założenia jest wypłacenie odszkodowania uprawnionemu nawet wtedy, gdy sprawca szkody jest nieznany lub nie zawarł obowiązkowej umowy ubezpieczenia OC. Zajmuje się tym Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny.
Zgodnie z art art. 110 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Fundusz po wypłacie odszkodowania wzywa sprawcę szkody i osobę, która nie dopełniła obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia, do zwrotu wypłaconego odszkodowania. Jeżeli osoby te nie dokonują zwrotu wypłaconego odszkodowania w trybie dobrowolnym, Fundusz może dochodzić tych roszczeń na drodze postępowania sądowego (regres) .
Jednak nie zawsze UFG będzie dochodził zwrotu świadczenia od sprawcy.
W uzasadnionych przypadkach, kierując się przede wszystkim wyjątkowo trudną sytuacją materialną i majątkową zobowiązanego, jak również jego sytuacją życiową, Fundusz może odstąpić od dochodzenia zwrotu części lub całości świadczenia albo udzielić ulgi w jego spłacie. Dalszy tryb postępowania statut Funduszu.
Wnioski w sprawie umorzenia bądź ograniczenia roszczeń Funduszu w sprawach opłat i regresów rozpatruje, powołana przez Zarząd, Komisja, która przedstawia Zarządowi wnioski do decyzji. Ostateczną decyzję podejmuje zarząd UFG.
Przy rozpatrywaniu wniosku dłużnika, Komisja każdorazowo dokonuje oceny realnych przesłanek umożliwiających prowadzenie dalszego postępowania windykacyjnego oraz możliwości płatniczych dłużnika. Dochodzenie roszczeń od osoby fizycznej nie może skutkować pozbawieniem niezbędnych środków do życia zarówno dłużnika jak i osób prowadzących wspólne gospodarstwo albo pozostających na jego utrzymaniu. Komisja każdorazowo bada sytuację materialną i majątkową dłużnika. Bada także jego sytuację życiową.
Przy dokonywaniu oceny możliwości spełnienia przez dłużnika roszczenia, Fundusz uwzględnia w szczególności dochód uzyskiwany przez dłużnika oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, stan majątkowy dłużnika (majątek ruchomy i nieruchomy), stan rodzinny, realne możliwości zatrudnienia w miejscu zamieszkania dłużnika, sytuację zdrowotną dłużnika i osób bliskich, podejmowane przez dłużnika starania w celu spełnienia roszczenia oraz inne czynniki mające istotny wpływ na ocenę możliwości płatniczych dłużnika.
Dane dotyczące sytuacji materialnej, majątkowej i życiowej dłużników pozyskuje się przede wszystkim z ośrodków pomocy społecznej i zakładów pracy.
Szczegółowe warunki i tryb postępowania przy umarzaniu roszczeń Funduszu, ich ograniczaniu oraz udzielaniu ulg w spłacie, określa regulamin uchwalony przez Radę Funduszu. Regulamin określa także warunki i tryb umarzania i ograniczania roszczeń oraz udzielania ulg, dokonywanych w innym trybie- na podstawie stosownych pełnomocnictw i upoważnień udzielonych przez Zarząd członkom Zarządu i kierownikom wydziałów realizujących windykację roszczeń z tytułu opłat i regresów.
———–
Tym tekstem chciałbym się pożegnać z Czytelnikami PiU- i jednocześnie dołączyć do ich grona. Z wielu przyczyn nie będę mógł zając się tworzeniem wpisów, a zatem pora się rozstać z prawniczą blogosferą. Grzegorzowi życzę wielu nowych publikacji i jeszcze większej poczytności 
Będę często tu zaglądał.
P.Sury
Obowiązek powiadomienia o wypadku ubezpieczeniowym
Pierwszą czynnością zmierzającą do uzyskania świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia jest zgłoszenie wypadku ubezpieczeniowego. Jak należy zgłosić jego zajście, kto musi go zgłosić i ile ma na to czasu?
Może to brzmieć zadziwiająco, ale nie ma jednego, ogólnego terminu, w którym zgłoszenie wypadku ubezpieczeniowego musi nastąpić. Prawodawca zdecydował się powstrzymać od jego wyznaczania w sposób ustawowy. Zamiast tego, w art. 818 kodeksu cywilnego wskazał, iż takowy obowiązek może wynikać z OWU lub umowy ubezpieczenia (§1). Określenie obowiązku pozostawione więc zostało ubezpieczycielowi i jego szczegółów należy szukać w posiadanej przez nas dokumentacji ubezpieczeniowej.
Obowiązek powiadomienia o zajściu wypadku ubezpieczeniowego wedle zapisu §2 art. 818 spoczywa co do zasady na ubezpieczającym, lecz w przypadku zawarcia umowy na cudzy rachunek dotyczy zarówno osoby ubezpieczającego jak i ubezpieczonego.
Forma zgłoszenia może być ustna lub pisemna. W obecnych czasach przeważa forma ustna, bowiem najczęściej informujemy ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego telefonicznie, jednakże nic nie stoi na przeszkodzie by zgłoszenia dokonać poprzez e-mail lub poprzez tradycyjny list. Formę konieczną lub preferowaną do dokonania zgłoszenia może określić w OWU sam ubezpieczyciel. W takiej sytuacji jesteśmy zobligowani jej dotrzymać.
Powiadomienie o zajściu wypadku ubezpieczeniowego nie zawsze jest konieczne. Obowiązek ten nie zachodzi w sytuacji określonej przez §4 art. 818 kodeksu cywilnego, to jest wówczas, gdy ‘ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości.’ Aczkolwiek, funkcja tej normy prawnej jest iluzoryczna, gdyż zarówno ubezpieczający, jak i sam ubezpieczony, rzadko kiedy są w stanie udowodnić, iż ubezpieczyciel takie informacje pozyskał lub z mógł pozyskać.
Nieterminowe zgłoszenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego może rodzić wielorakie konsekwencje, z odmową wypłaty odszkodowania włącznie. Najbardziej daleko idące konsekwencje rodzi niedbalstwo po stronie ubezpieczającego/ubezpieczonego. Fakt ten został potwierdzony przez uchwałę Sądu Najwyższego podjętą 5 sierpnia 2004 r. (III CZP 40/04, OSNC 2005, nr-7-8, poz. 128). Aczkolwiek, jeżeli ubezpieczony lub ubezpieczający wykażą, iż termin został przekroczony na skutek działania siły wyższej, nieterminowe zgłoszenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego nie rodzi żadnych negatywnych skutków.
Warto podkreślić, iż zawiadomienie ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego nie jest równoważne ze zgłoszeniem roszczenia i nie wpływa na bieg przedawnienia według zasad określonych w art. 819 kodeksu cywilnego (wyrok SN z dnia 14 lipca 1976 r., I CR 241/76, OSP, 1977, z. 7, poz. 133).
Tabele oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu -czyli o szacowaniu wysokości odszkodowania
Tabela jako narzędzie
Stosowanie tabel norm procentowego uszczerbku na zdrowiu jest związane z określoną metodą szacowania wysokości odszkodowania w ubezpieczeniach wypadkowych. Opiera się ona na założeniu, że świadczenie ma w swojej wysokości być odpowiednie do poniesionego przez poszkodowanego uszczerbku. Dla wygody przyjęto (w oparciu o wiedzę medyczną) pewien uśredniony standard współczynnika procentowego uszczerbku w oparciu o konkretne, stwierdzone przez lekarza orzecznika, uszkodzenie ciała czy naruszenie jego funkcji.
Temu standardowi odpowiada budowa tabeli. Po jej lewej stronie wyszczególnia się oznaczone uszczerbki, a po prawej- odpowiadające im procenty. Wysokość współczynnika procentowego oznaczona jest najczęściej widełkowo („od-do”), dzięki czemu lekarz może uwzględnić (w ograniczonym zakresie) okoliczności danego przypadku, przy czym często związany jest wytycznymi zawartymi wprost w tabeli.
#Przykład 1. Schorzenie: Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej, uszczerbek: 10-30%, wytyczne: w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.
Systemy określenia świadczenia z wykorzystaniem tabel uszczerbku
Możemy z grubsza wyróżnić dwie metody wyznaczenia wysokości świadczenia:
- system proporcjonalny (zwykły)– odszkodowanie odpowiada iloczynowi wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego orzeczonego na podstawie tabeli oraz sumy ubezpieczenia.
#Przykład 2.: Dla 3% uszczerbku i 100 000 zł sumy ubezpieczenia odszkodowanie wyniesie 3000 zł.
- system progresywny- odszkodowanie oblicza się tak jak w systemie proporcjonalnym, ale mnoży się je jeszcze przez tzw. wskaźnik progresji, ustalony dla danego przedziału procentowego uszczerbków. Pozwala to na uzyskanie stosunkowo większego świadczenia za poważniejsze naruszenie zdrowia.
#Przykład 3.: Ubezpieczyciel (przy sumie ubezpieczenia 100 000zł) przyjmuje wskaźnik progresji 1,0 dla uszczerbków 0-74% oraz 2,0 dla uszczerbków 75-100%.
Odszkodowanie wyniesie: dla 74% uszczerbku- 74 000 zł (74% x suma ubezpieczenia x 1,0), natomiast dla 75%-już 150 000 zł (75% x suma ubezpieczenia x 2,0)
Stosowanie tabel w różnych rodzajach ubezpieczeń
Oczywiście tabele nie biorą się znikąd. Dla ubezpieczeń społecznych (dokładniej na potrzeby orzekania o jednorazowym odszkodowaniu z tytułu wypadku przy pracy) kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (klik) .
W komercyjnych ubezpieczeniach wypadkowych tabele stanowią załączniki do umów. Nie oznacza to jednak, że ich treść może być określana dowolnie, gdyż nad postanowieniami umów czuwają organy nadzoru ubezpieczeniowego i UOKiK. Ponadto istnieje też rozwiązanie wzorcowe-„Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” (klik) opracowana przez Zespół ds.Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych oraz Medycyny Ubezpieczeniowej Polskiej Izby Ubezpieczeń, rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowej. Należy jednak pamiętać, że tylko postanowienia umowne są wiążące.
Kontrowersje związane ze stosowaniem tabel
Stosowanie tabel dla oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu wywołuje sporo problemów praktycznych. Po pierwsze, tabele stosowane przez ubezpieczycieli różnią się od tych, które są w dyspozycji ZUS, co niesie za sobą konieczność pewnej orientacji w ubezpieczeniach prywatnych dla dokonania właściwego wyboru i uniknięcia ewentualnych rozczarowań. Analizę zagadnienia odnajdziemy pod TYM adresem (klik).
Ponadto tabele są zawodne w przypadku ciężkich i skomplikowanych urazów, których suma częstokroć przewyższa 100% uszczerbku na zdrowiu. Nie odpowiadają one bowiem w istocie rzeczywistemu stanowi zdrowia poszkodowanego. W konsekwencji ubezpieczenie traci związek ze swoim naczelnym celem-odpowiedniości do poniesionej szkody na osobie.
Dlatego zachęcamy do zapoznania się z arcyciekawym artykułem Piotra Kowalskiego i Elżbiety Skupień „Dysfunkcjonalność obowiązujących norm procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu – problem adekwatnego oszacowania” (kliknij aby otworzyć)
Umowa wiatykalna – handel śmiercią czy zwykła inwestycja?
Czym jest umowa wiatykalna?
Umowa wiatykalna polega na tym, ze nabywca osobiście niezainteresowany dalszym trwaniem życia ubezpieczonego nabywa od niego (bądź od ubezpieczającego-przy umowie na cudzy rachunek) prawa do świadczenia na wypadek śmierci, wypłacając w zamian część sumy ubezpieczenia(1) . Innymi słowy- nabywca odpłatnie staje się uprawnionym do otrzymania świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia na życie, w szczególności gdy śmierć ubezpieczonego w danym (stosunkowo krótkim) terminie jest pewna.
Przykład 1: Osoba A jest ubezpieczona na wypadek śmierci do 1.01.2018 roku na sumę 100 000 zł. Dnia 3.04.2005 r. dowiaduje się, że zapadła na nieuleczalną chorobę, która (według aktualnych wskazań wiedzy medycznej) powoduje śmierć u 100% chorych w przeciągu maksymalnie 7 lat. Nabywca N proponuje zatem, ze stanie się on odpłatnie (za sumę mniejszą niż 100 000 zł) uprawniony przez A do nabycia sumy ubezpieczenia-licząc na to, że najpóźniej do 3.04.2012r. inwestycja przyniesie zysk.
Podstawą umów wiatykalnych w polskim prawie może być art. 831 KC. Dopuszcza on możliwość w zasadzie swobodnego wyboru osoby uprawnionej do otrzymania sumy ubezpieczenia (przez ubezpieczającego za zgodą ubezpieczonego bądź też przez samego ubezpieczonego):
Art. 831. Ubezpieczający może wskazać jedną lub więcej osób uprawnionych do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie śmierci osoby ubezpieczonej; może również zawrzeć umowę ubezpieczenia na okaziciela. Ubezpieczający może każde z tych zastrzeżeń zmienić lub odwołać w każdym czasie. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek do wykonywania uprawnień, o których mowa w paragrafie poprzedzającym, konieczna jest uprzednia zgoda ubezpieczonego; umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że uprawnienia te ubezpieczony może wykonywać samodzielnie.
Kontrowersyjna umowa
Zawieranie takich umów nie jest jednak w Polsce popularne. Występowanie tego typu stosunków umownych hamują:
1) Stosunkowo umiarkowane sumy ubezpieczenia(2).
2) Duże ryzyko nabywcy. W obecnym stanie prawnym można z łatwością zmienić osobę uprawnioną poprzez prostą zmianę oświadczenia, a nabywcy wiatykalnemu nie przysługują żadne szczególne środki ochrony.
Przykład 2: nawet wydanie dokumentu ubezpieczenia nabywcy wiatykalnemu nie zabezpiecza jego interesów, gdyż polisa nie jest papierem wartościowym, a jedynie potwierdzeniem zawarcia umowy. Ubezpieczony (ubezpieczający) może w każdej chwili zmienić uprawnionego w drodze jednostronnej czynności.
3) Wątpliwości natury moralnej. Oczekiwanie na czyjąś śmierć przez może wywoływać pytanie o zgodność umowy wiatykalnej z zasadami współżycia społecznego, a w dalszej kolejności- o nieważność takiej czynności prawnej (art. 58 §2 KC).
Nie zawsze handel śmiercią
Można bronić stanowiska, że zawarcie przez nabywcę umowy wiatykalnej nie zawsze będzie czynem odrażającym czy niegodnym. Należy bowiem zwrócić uwagę na to, że:
1. Istnieją w obrocie stosunki, które uzależniają (bezpośrednio lub pośrednio) uzyskanie przez określony podmiot korzyści majątkowej (czyli powiększenia aktywów bądź zwolnienie z ponoszenia kosztów) od długości (trwałości) życia innego podmiotu i nie wywołują one kontrowersji.
Przykład 3: Umowa dożywocia, renta dożywotnia, służebność mieszkania, czy zdobywająca coraz większą popularność odwrócona hipoteka.
2. Przepisy kodeksu cywilnego o wyznaczaniu uprawnionego (831 KC) nie zakazują odpłatności takiego wyznaczenia.
3. Dla ubezpieczonego umowa wiatykalna może stanowić jedyną możliwość uzyskania realnego wsparcia finansowego w ostatniej fazie życia, gdy nie może zapewnić sobie opieki czy utrzymania z innego źródła.
Przykład 4: Osoba A jest śmiertelnie chora i wymaga stałej opieki. Dotychczas uprawniony z umowy syn B nie interesuje się osobą A. Osoba A zawiera zatem z nabywcą wiatykalnym N umowę, w której czyni go uprawnionym z umowy ubezpieczenia zamiast B- w zamian za środki na opiekę paliatywną.
4. Wymogiem koniecznym jest, by umowa wiatykalna nie nosiła znamion wyzysku (388 KC). Wyzyskanie przymusowego położenia w postaci zastrzeżenia dla siebie świadczenia w zamian za rażąco małe świadczenie własne („opłatę wiatykalną”) będzie niezgodne z zasadami współżycia społecznego i spowoduje nieważność takiej umowy (a co najmniej jej wzruszalność). Jeżeli natomiast opłata wiatykalna byłaby godziwa i odpowiednia, to takiego zarzutu nie można byłoby w żadnym razie uczynić.
Przykład 5: Gdyby w zamian za 5000 zł przeniesiono na nabywcę wiatykalnego prawo do otrzymania sumy ubezpieczenia w wysokości 200 000 zł, mielibyśmy do czynienia z wyzyskiem.
Przykład 6: Jeżeli suma ubezpieczenia opiewająca na 110 000 zł nabyta byłaby za 100 000 zł, to 10% zysk nabywcy wiatykalnego odpowiadałby poniesionemu przez niego ryzyku i stanowiłby godziwe wynagrodzenie.
—————
[1] B. Kucharski, Przeniesienie praw z umowy ubezpieczenia, Warszawa 2010, s. 431.
[2] E. Kowalewski, Prawo ubezpieczeń gospodarczych, Bydgoszcz-Toruń 2006, s. 270.
Zmiany w ubezpieczeniu OC lekarzy i pielęgniarek od 2012 roku
Wejście w życie z ustawy dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej wprowadziło nowe zasady w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów prowadzących działalność leczniczą. Przyjrzyjmy się bliżej tym regulacjom.
Bardziej biznes niż służba
W uzasadnieniu projektu ustawy możemy przeczytać o chęci maksymalnego zbliżenia regulacji zawodu lekarza (i pokrewnych) do modelu regulowanej działalności gospodarczej . Działalność lecznicza łączy się z podejmowaniem ryzyka. I to szczególnego rodzaju- niebezpieczeństwa wyrządzenia szkody na osobie. Każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą powinien zawrzeć zatem umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, obejmującą szkody będące następstwem udzielania (bądź niezgodnego z prawem zaniechania) świadczeń zdrowotnych.
Podmioty lecznicze podlegające ubezpieczeniu
Podmiotami leczniczymi w myśl nowej ustawy są przedsiębiorcy we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe, instytuty badawcze prowadzące badania naukowe i prace rozwojowe w dziedzinie nauk medycznych oraz fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie przez nie działalności leczniczej, kościoły lub związki wyznaniowe. Praktyką zawodową jest zaś działalność gospodarcza wykonywana jako indywidualna lub grupowa praktyka lekarska albo praktyka pielęgniarki lub położnej.
Co znajdziemy w umowie?
Umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Szczegółowy zakres ubezpieczenia obowiązkowego, o którym oraz minimalną sumę gwarancyjną, biorąc pod uwagę rodzaje działalności leczniczej i rodzaje podmiotów wykonujących tę działalność ma określić rozporządzenie Ministra Finansów,które nie zostało jeszcze (tj. na dzień 13.10.2011r) wydane. Aktualne zmiany w tej materii można śledzić na stronie Ministerstwa Finansów, dokładniej pod tym linkiem (klik).
A. Szeroki zakres ochrony
Według projektu (skierowanego aktualnie do podpisu):
Ubezpieczenie OC obejmuje wszystkie szkody wyrządzone działaniem lub zaniechaniem ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych -bez możliwości umownego ograniczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.
B. Niewiele wyłączeń
Ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód: wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej, polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy, polegających na zapłacie kar umownych, powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. Ubezpieczenie OC obejmuje szkody będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jednak tylko jeśli są one udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.
C. Wysoki poziom sumy gwarancyjnej
Suma gwarancyjna waha się w zależności od rodzaju podmiotu świadczącego działalność leczniczą. Przykładowo:
- dla lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska- suma gwarancyjna została określona jako równowartość 100 tysięcy euro za jedno zdarzenie, a 500 tysięcy euro za wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia
- dla indywidualnej praktyki pielęgniarskiej sumy te są ponad trzykrotnie niższe- wynoszą one równowartość odpowiednio 30 i 100 tysięcy euro
Do kiedy należy zawrzeć umowę?
Obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. Kierownik danego podmiotu niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od zawarcia umowy, przekazuje organowi prowadzącemu rejestr, dokumenty ubezpieczenia potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia wystawione przez ubezpieczyciela. W zależności od podmiotu organem prowadzącym rejestr jest wojewoda, okręgowa rada lekarska, bądź okręgowa rada pielęgniarek i położnych.
A co z dotychczasowymi umowami?
Nowe wymogi stosuje się od dnia 1 stycznia 2012 r.
Dotychczas umowy OC lekarzy były zawierane na podstawie innych przepisów, to znaczy zawartych w ustawach:
- z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty
- z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
- z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Jeżeli taka umowa jeszcze obowiązuje, to nową umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawiera się najpóźniej w ostatnim dniu okresu obowiązywania dotychczasowej umowy, nie później jednak niż do dnia 31 grudnia 2012 r.
Uzyskanie odszkodowania gdy sprawca wypadku jest nieznany
Poszkodowani wypadkiem w przypadku nieustalenia sprawcy nie są pozostawieni sami sobie. Mogą oni bowiem skorzystać ze świadczeń wypłacanych przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, o ile okoliczności uzasadniają odpowiedzialność cywilną posiadacza pojazdu mechanicznego. Istnieją tutaj jednak pewne ograniczenia.
Charakter szkody
UFG zaspokaja roszczenie o naprawienie szkody:
- na osobie
- w mieniu, ale tylko kiedy równocześnie u któregokolwiek uczestnika zdarzenia nastąpiła śmierć, naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, trwający dłużej niż 14 dni. W przypadku szkody w pojeździe mechanicznym świadczenie Funduszu podlega dodatkowo zmniejszeniu o kwotę stanowiącą równowartość 300 euro.
Okoliczności wyłączające
Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych przewiduje kilka sytuacji, w których poszkodowany nie uzyska świadczenia:
- Kiedy poszkodowany na mieniu może zaspokoić roszczenie na podstawie umowy ubezpieczenia dobrowolnego. Wtedy UFG wyrównuje szkodę w części, w której nie może być zaspokojona, wraz z uwzględnieniem utraconych zniżek składki oraz prawa do zniżek składki.
- Kiedy szkody spowodowane są ruchem pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą. Jednak nie dotyczy to poszkodowanych obywateli polskich.
- Fundusz nie spełnia także świadczenia za szkody w mieniu i na osobie powstałe w związku z ruchem niezarejestrowanych pojazdów niewprowadzonych do ruchu.
Procedura uzyskania odszkodowania
Osoba występująca z roszczeniem, powinna przedstawić Ubezpieczeniowemu Funduszowi Gwarancyjnemu posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody oraz ułatwić mu ustalenie okoliczności zdarzenia i rozmiaru szkód, jak również udzielić pomocy w dochodzeniu przez UFG roszczeń przeciwko sprawcy szkody.
Uprawniony do odszkodowania zgłasza swoje roszczenia do Funduszu przez którykolwiek zakład ubezpieczeń wykonujący działalność ubezpieczeniową w zakresie obowiązkowego OC kierowców. Zakład ubezpieczeń nie może odmówić przyjęcia zgłoszenia szkody. Przeprowadza on następnie postępowanie w zakresie ustalenia zasadności i wysokości dochodzonych roszczeń i niezwłocznie przesyła zebraną dokumentację do Funduszu, powiadamiając o tym osobę zgłaszającą roszczenie.
Termin spełnienia świadczenia przez UFG
Fundusz jest obowiązany zaspokoić roszczenie w terminie 30 dni licząc od dnia otrzymania akt szkody od zakładu ubezpieczeń. W przypadku gdy wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Funduszu albo wysokości świadczenia było w tym terminie niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w terminie 14 dni od dnia wyjaśnienia tych okoliczności, z tym że bezsporna część świadczenia powinna być spełniona przez Fundusz w terminie trzydziestodniowym.
Sprawca nie jest bezkarny
Spełnienie świadczenia przez Fundusz nie kończy sprawy. Z chwilą wypłaty przez UFG odszkodowania, sprawca szkody (o ile zostanie ustalony) jest obowiązany do zwrotu Funduszowi spełnionego świadczenia, niezależnie od ewentualnej odpowiedzialności karnej. Mamy więc tutaj do czynienia z tzw. regresem. Roszczenia Funduszu wynikające z ust. 1 ulegają przedawnieniu na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym, nie wcześniej jednak niż z upływem 3 lat od dnia spełnienia przez Fundusz świadczenia. Możemy wyróżnić następujące przypadki:
- przedawnienie z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę.
- jeżeli szkoda wynikła z przestępstwa (a spowodowanie wypadkiem uszczerbku na zdrowiu może zostać zakwalifikowane jako przestępstwo), roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa bez względu na to, kiedy poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.
- jednocześnie w razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.
- ponadto przedawnienie roszczeń osoby małoletniej o naprawienie szkody na osobie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat dwóch od uzyskania przez nią pełnoletności.
Loading ...