Tabele oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu -czyli o szacowaniu wysokości odszkodowania

Tabela jako narzędzie

Stosowanie tabel norm procentowego uszczerbku na zdrowiu jest związane z określoną metodą szacowania wysokości odszkodowania w ubezpieczeniach wypadkowych. Opiera się ona na założeniu, że świadczenie ma w swojej wysokości być odpowiednie do poniesionego przez poszkodowanego uszczerbku. Dla wygody przyjęto (w oparciu o wiedzę medyczną) pewien uśredniony standard współczynnika procentowego uszczerbku w oparciu o konkretne, stwierdzone przez lekarza orzecznika, uszkodzenie ciała czy naruszenie jego funkcji.

Temu standardowi odpowiada budowa tabeli. Po jej lewej stronie wyszczególnia się oznaczone uszczerbki, a po prawej- odpowiadające im procenty. Wysokość współczynnika procentowego oznaczona jest najczęściej widełkowo („od-do”), dzięki czemu lekarz może uwzględnić (w ograniczonym zakresie) okoliczności danego przypadku, przy czym często związany jest wytycznymi zawartymi wprost w tabeli.

 #Przykład 1. Schorzenie: Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej, uszczerbek: 10-30%, wytyczne: w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.


Systemy określenia świadczenia z wykorzystaniem tabel uszczerbku

Możemy z grubsza wyróżnić dwie metody wyznaczenia wysokości świadczenia:

  • system proporcjonalny (zwykły)– odszkodowanie odpowiada iloczynowi wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego orzeczonego na podstawie tabeli oraz sumy ubezpieczenia.

#Przykład 2.: Dla 3% uszczerbku i 100 000 zł sumy ubezpieczenia odszkodowanie wyniesie 3000 zł.

  • system progresywny- odszkodowanie oblicza się tak jak w systemie proporcjonalnym, ale mnoży się je jeszcze przez tzw. wskaźnik progresji, ustalony dla danego przedziału procentowego uszczerbków. Pozwala to na uzyskanie stosunkowo większego świadczenia za poważniejsze naruszenie zdrowia.

#Przykład 3.: Ubezpieczyciel (przy sumie ubezpieczenia 100 000zł) przyjmuje wskaźnik progresji 1,0 dla uszczerbków 0-74% oraz 2,0 dla uszczerbków 75-100%.
Odszkodowanie wyniesie: dla 74% uszczerbku- 74 000 zł (74% x suma ubezpieczenia x 1,0), natomiast dla 75%-już 150 000 zł (75% x suma ubezpieczenia x 2,0)

 Stosowanie tabel w różnych rodzajach ubezpieczeń

 Oczywiście tabele nie biorą się znikąd. Dla ubezpieczeń społecznych (dokładniej na potrzeby orzekania  o jednorazowym odszkodowaniu z tytułu wypadku przy pracy) kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (klik) .

W komercyjnych ubezpieczeniach wypadkowych tabele stanowią załączniki do umów. Nie oznacza to jednak, że ich treść może być określana dowolnie, gdyż nad postanowieniami umów czuwają organy nadzoru ubezpieczeniowego i UOKiK. Ponadto istnieje też rozwiązanie wzorcowe-„Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” (kliknij aby pobrać) opracowana przez Zespół ds.Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych oraz Medycyny Ubezpieczeniowej Polskiej Izby Ubezpieczeń, rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowej. Należy jednak pamiętać, że tylko postanowienia umowne są wiążące.

 Kontrowersje związane ze stosowaniem tabel

Stosowanie tabel dla oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu wywołuje sporo problemów praktycznych. Po pierwsze, tabele stosowane przez ubezpieczycieli różnią się od tych, które są w dyspozycji ZUS, co niesie za sobą konieczność pewnej orientacji w ubezpieczeniach prywatnych dla dokonania właściwego wyboru i uniknięcia ewentualnych  rozczarowań. Analizę zagadnienia odnajdziemy pod TYM adresem (klik).

Ponadto tabele są zawodne w przypadku ciężkich i skomplikowanych urazów, których suma częstokroć przewyższa 100% uszczerbku na zdrowiu. Nie odpowiadają one bowiem w istocie rzeczywistemu stanowi zdrowia poszkodowanego. W konsekwencji ubezpieczenie traci związek ze swoim naczelnym celem-odpowiedniości do poniesionej szkody na osobie.

Dlatego zachęcamy do zapoznania się z arcyciekawym artykułem Piotra Kowalskiego i Elżbiety Skupień Dysfunkcjonalność obowiązujących norm procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu – problem adekwatnego oszacowania” (kliknij aby otworzyć)

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Prawo ubezpieczeniowe, ubezpieczenia odszkodowania, dzialalnosc ubezpieczeniowa, ubezpieczenia finansowe, odszkodowania powypadkowe, zadoscuczynienie za blad, odszkodowania powypadkowe, zakład ubezpieczeniowy, PZU, Hestia, Warta, ubezpieczenia pomostowe, odszkodowania za blad medyczny, ubezpieczenia gospodarcze, agent ubezpieczeniowy, tanie ubezpieczenia