Potencjalne przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela

Zjawiskiem z którym nie wszyscy, aczkolwiek na pewno mały odsektek ubezpieczonych miał styczność, jest nieprzyjemna sytuacja odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela. Pomijając przypadki, w których prawo samo zwalnia z takiego obowiązku, nierzadko sam zakład ubezpieczeniowy uporczywie stara się dopatrzeć przesłanek, które umożliwiłyby uchylenie się od odpowiedzialności za naprawienie szkody (często też jej zaniżenie). Poniżej przedstawiam kilka przykładów działań jakie są podejmowane przez ubezpieczyciela, gdy chce on uniknąć obowiązku naprawienia szkody.

  • Szkoda jest wyłączona spod ochrony ubezpieczeniowej

Zakład ubezpieczeniowy będzie wykazywał starania by udowodnić, iż powstała szkoda nie jest objęta ochroną ubezpieczeniową zapisaną w OWU, najczęściej ze względu na wyłączenia umowne, sposób i miejce powstania szkody, jej rozmiary czy specyfikę.

Przykład 1. Konsument był przekonany, iż ubezpieczenie powodziowe (wg. OWU) obejmuje szkody wyrządzone na całym terenie posesji, a nie tylko szkody powstałe w budynku mieszkalnym. Jednakże, zakład ubezpieczeniowy konsekwentnie utrzymuje, iż wycena ryzyka i cała umowa opiewała tylko i wyłącznie na przejęcie ryzyka za szkody powstałe w budynkach mieszkalnych.

Przykład 2. Konsument wykupił ubezpieczenie turystyczne. W trakcie pobytu za granicą złamał nogę i szukając pomocy, zgłosił się do prywatnej placówki zdrowotnej, choć zakontraktowanej z państwowym funduszem zdrowia (była po prostu najbliżej). Koszty leczenia były wysokie, ale mieściły się w sumie gwarantowanej wykupionej polisy. Jednakże, ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania, twierdząc, iż szkoda nie jest objęta ochroną ubezpieczeniową, gdyż OWU wyraźnie informują, iż leczenie musi odbywać się w państwowej służbie zdrowia państwa w którym nastapiła szkoda, a nie w placówce prywatnej posiadającej umowe z ministerstwem zdrowia. Dlatego też koszty leczenia nie zostaną pokryte.

  • Istnieje odmienność interpretacyjna co do definicji zawartych w OWU

Zakład ubezpieczeniowy przedłoży inną, często sprzeczną interpretację terminów OWU, aniżeli ich potoczne lub powszechnie przyjęte znaczenie. Konsekwencją tego może być albo albo stosowne zmniejszenie jego sumy.

Przykład 1. Konsument wykupił ubezpieczenie wypadkowe. W związku z wypadkiem doznał urazu pod postacią złamania kości piszczelowej. Złamanie było o tyle ‚nietypowe’, iż ciągłość tkanki kostnej została przerwana jedynie częściowo. Mimo wszystko, wg lekarzy i potocznej opinii, sytuację taką kwalifikuje się zawsze jako złamanie. Konsument wystąpił więc o odszkodowanie do ubezpieczyciela. Ten jednakże odmówił jego wypłaty twierdząc, iż OWU za ‚złamanie’, pomimo braku uściślenia, traktowały całkowite przerwanie ciągłości tkanki kostnej. Warunek ten nie jest spełniony i z tego też względu odszkodowanie nie może zostać wypłacone.

  • Przyczynienie się do szkody przez osobę ubezpieczoną (rażące niedbalstwo, nienależyta staranność)

Ubezpieczyciel odmówi wypłaty ubezpieczenia, twierdząc, iż osoba ubezpieczającego w 100% lub w zdecydowanym procencie przyczyniła się do jej powstania.

Przykład 1. Konsument wykupił ubezpieczenie mieszkania. Pewnego dnia konsument zdecydował, że rozpali grilla, by przyjąć zaproszonych gości na karkówkę i piwo. Impreza była wspaniała, lecz w pewnym momencie grill wraz z calą zawartością wywrócił się. Rozżarzone węgle wywołały mały pożar w mieszkaniu konsumenta. Konsument wystąpił o odszkodowanie. Ubezpieczyciel odmówił jego wypłaty, wnosząc, iż szkoda została wyrządzona przez rażące niedbalstwo osoby ubezpieczonej (alkoholowy ferwor i brak należytej uwagi). Konsument natomiast twierdzi, iż grill wywrócił się samoistnie.

  • Niedopełnienie obowiązku nałożonego przez OWU (zatajenie faktów materialnych, istotnych z uwagi na udzielaną ochronę ubezpieczeniową)

OWU zakładają, iż każda zmiana sytuacji, wpływająca na zmianę ryzyka ubezpieczeniowego, musi zostać przedłożona ubezpieczycielowi. Konsument zapomniał o tym obowiązku. Powołując się na takową przesłankę, ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania.

Przykład 1. Konsument nie zgłosił ubezpieczycielowi, iż zmienił zamki w drzwiach od mieszkania objętego ubezpieczeniem. W niedalekim czasie od tej zmiany, włamano się do lokalu. Konsument wystąpił do ubezpieczyciela o naprawienie szkody, domagając siępokrycia kosztów naprawy drzwi i rekompensaty za utracone mienie. Ubezpieczyciel jednakże odmawia wypłaty odszkodowania, podtrzymując, iż konsument nie zgłosił zmiany zamków, co w opinii ubezpieczyciela miało zdecydowany wpływ na powstanie szkody.

  • Brak bezposredniego związku przyczynowo-skutkowego szkody z wypadkiem

Ubezpieczyciel dąży do wykazania, iż szkoda nastąpiłaby niezależnie od tego, czy wypadek miałby lub niemiałby miejsca.

Przykład 1. Po powodzi, zawalił się dom objęty ochroną ubezpieczeniową. Konsument zgłosił szkodę, twierdząc, iż szkoda powstała na skutek powodzi. Ubezpieczyciel odmówił jednakże wypłaty jakiejkolwiek sumy, wykazując, iż dom i tak by się zawalił prędzej czy póżniej (choć w niedalekiej przyszłości) ze względu na wadę konstrukcyjną lub nienależyty stan techniczny (brak dbałości o jego stan).

Odmowa wypłaty ubezpieczenia nie oznacza jednakże, iż trzeba się z nią zgadzać. Decyzję odmowną można kwestionować w trybie wewnętrzym, zaskarżając do samego ubezpieczyciela i wnoszą o ponowne rozpatrzenie sprawy, lub też w trybie zewnętrznym, przekazując sprawę do sądu. Warto pamiętać o tym, iż opcje te nie wykluczają się wzajemnie.

Aczkolwiek, co stosownie należy podkreslić, we współczesnych realiach rynkowych coraz częściej zdarza się, iż zakłady ubezpieczeniowe decydują się na wypłatę roszczeń odszkodowawczych dużo lżejszą ręką aniżeli przed laty (przy czym za tę ‚lżejsza rękę’ uznaję mniejszą atencję do wykładni ogólnych warunków umowy, nie mylić więc proszę tego z kulancją). Dla takiego przypadku krytyczne są jednak dwie przesłanki. Po pierwsze, koronne znaczenie ma wysokość szkody i wartość opłacanych składek. Jeżeli szkoda jest niska, a składka uzgodniona za przejęcie ryzyka ubezpieczenioweego przez ubezpieczyciela jest znaczna, ubezpieczyciel z reguły wypłaci szkodę bez doszukiwania się ewentualnych ‚problemów’. Jest tak dlatego, iż utrata klienta ze względu na kilkuset- lub kilkutysięczne odszkodowanie byłaby samobójstwem marketingowym. Nie dość, że pozyskanie nowego klienta mogłoby być procesem o wiele bardziej kosztownym, to jeszcze koszt ‚neutralizacji opinii szeptanej’ przynosiłby kolejne straty.

Na przykład, jeżeli odmowa wypłaty odszkodowania dotknęłaby naszego dobrego przyjaciela, jego negatywna opinia co do ubezpieczyciela, na pewno odbiłaby się na preferencjach jego i naszego kręgu znajomych. A to oznaczałoby kolejne fundusze potrzebne do jej naprawy lub zdanie się na bezlistosne prawo rynku i zwinięcie interesu niedługo po tym, gdy takie ‚wpadki’ pojawiać się będą zbyt często. A czy warto więc tracić stałego klienta i 100 potencjalnych innych klientów z powodu np. 2000 złotych? Zdecydowanie nie i zakład ubezpieczeniowy jest tego świadomy!

Po drugie, istotne jest to, jaki podmiot ubiega się o wypłatę odszkodowania. Chęć ubezpieczyciela do ‚gry’ w to kto ma rację skutecznie jest tonowana przez rangę i status ubezpieczonego.

Jeżeli, na przykład, podmiot ubezpieczony, który zgłasza szkodę, jest stałym klientem korporacyjnym o nieposzlakowanej opinii, zakład ubezpieczeniowy będzie bał się stracić wpływowego klienta i nie będzie zbyt skrupulatnie doszukiwał się dziur lub definicji dwuznacznych w umowie ubezpieczenia. Tak samo będzie w przypadku klienta ‚bezszkodowego’, któremu to dopiero po 10 latach nieprzerwanego opłacania składek, nagle wydarzyła się szkoda. Inny ton dyskusji natomiast zostanie dobrany przez ubezpieczyciela w sytuacji, gdy podmiotem zgłaszającym szkodę będzie mała firma (szczególnie nowopowstała), o niewielkiej strefie wpływów, czy jednostka indywidualna, z ‚burzliwą historią ubezpieczeniową’.




Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Prawo ubezpieczeniowe, ubezpieczenia odszkodowania, dzialalnosc ubezpieczeniowa, ubezpieczenia finansowe, odszkodowania powypadkowe, zadoscuczynienie za blad, odszkodowania powypadkowe, zakład ubezpieczeniowy, PZU, Hestia, Warta, ubezpieczenia pomostowe, odszkodowania za blad medyczny, ubezpieczenia gospodarcze, agent ubezpieczeniowy, tanie ubezpieczenia