Kara za nieuzasadnioną odmowę wypłaty odszkodowania

Materiał ten stanowi doskonałe uzupełnienie poprzedniego wpisu i pochodzi ze strony oficjalnej UOKIK-u (www.uokik.gov.pl).

***

Przyjęta przez Życie definicja zawału serca mogła uniemożliwiać ubezpieczonym wypłatę odszkodowania – uznała Prezes UOKiK i nałożyła na przedsiębiorcę karę w wysokości blisko 4 mln zł. Zakwestionowane przez Urząd postanowienia ubezpieczyciel stosował w umowach na życie przez prawie trzy lata

W opinii Oddziału Klinicznego Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie, „wystąpienie patologicznego załamka Q nie jest (…) warunkiem koniecznym do postawienia rozpoznania zawału serca

Postępowanie w tej sprawie zostało wszczęte w marcu 2010 roku, po uzyskaniu informacji od konsumentów oraz Rzecznika Ubezpieczonych. Wątpliwości Urzędu wzbudziły postanowienia zawarte w umowach na życie w szczególności warunki indywidualnego na wypadek ciężkiej choroby. Praktyka opisywana przez skarżących dotyczyła pewnej grupy poszkodowanych, u których wystąpił zawał serca, a mimo to ubezpieczyciel nie wypłacił odszkodowania przewidzianego przez polisę, ponieważ zaistniały u pacjenta zawał nie odpowiadał kryteriom stosowanej przez PZU Życie definicji.

W trakcie prowadzonego postępowania Urząd przeanalizował  ogólne warunki umów na życie zawierane przez PZU Życie z konsumentami od sierpnia 2007 roku, w szczególności użyte w nich definicje jednostek chorobowych. W związku ze specyfiką prowadzonego postępowania UOKiK poprosił specjalistyczne instytucje posiadające wiedzę z dziedziny kardiologii m.in. Ministerstwo Zdrowia i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w Warszawie o analizę definicji zawału serca stosowanej przez ubezpieczyciela w umowach z konsumentami. Wątpliwości Urzędu potwierdziły opinie ekspertów – podczas zawału serca, nie muszą obligatoryjnie wystąpić przesłanki wymienione przez PZU Życie – załamek Q w EKG.

Stanowisko Kierownika Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego: definicja stosowana przez PZU „w żaden sposób nie odpowiada obowiązującej medycznej definicji zawału serca i nie powinna być stosowana w praktyce

Urząd stwierdził, że umowy PZU Życie zawierały definicję zawału serca, która nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. Stosowanie przez ubezpieczyciela terminologii, która zawężała sytuacje przewidziane wypłatą odszkodowania Prezes UOKiK uznała za niezgodne z prawem wprowadzenie konsumentów w błąd. Konsument, ubezpieczając się na życie działał w przekonaniu, że polisa zapewni odszkodowanie w przypadku wystąpienia zawału serca. Nie miał jednak świadomości, że ubezpieczeniem objęta jest tylko wybrana część przypadków zawałów serca – zgodnych z definicją PZU Życie.

Z informacji, jakie udało się uzyskać podczas prowadzonego postępowania wynika, że w ciągu dwóch i pół roku PZU Życie odmówiło w związku z tą praktyką wypłat odszkodowania ponad 2100 pacjentom.

Za wprowadzanie konsumentów w błąd Prezes UOKiK ukarała PZU Życie sankcją finansową w wysokości 3 967 296 zł. Zgodnie z przepisami antymonopolowymi, kara w takim przypadku może wynieść maksymalnie 10 proc. przychodów przedsiębiorcy. Z powodu zaniechania przez ubezpieczyciela stosowania niedozwolonej praktyki jeszcze podczas prowadzonego postępowania i aktywne współdziałanie, zostały uwzględnione okoliczności łagodzące mające wpływ na zmniejszenie kary. Decyzja nie jest ostateczna, przysługuje od niej odwołanie do sądu.

Jednocześnie wszystkim konsumentom mającym problem z ubezpieczycielami UOKiK przypomina, że bezpłatną pomoc prawną świadczą miejscy oraz powiatowi rzecznicy konsumentów. Ponadto warto w takich przypadkach zwrócić się do Rzecznika Ubezpieczonych.

Dodatkowe informacje dla mediów:
Małgorzata Cieloch, Rzecznik prasowy UOKiK
Departament Współpracy z Zagranicą i Komunikacji Społecznej
Pl. Powstańców Warszawy 1, 00-950 Warszawa
Tel. (22) 827 28 92, 55 60 106, 55 60 430
Fax (22) 826 11 86
E-mail: malgorzata.cieloch@uokik.gov.pl




10 Odpowiedzi do Kara za nieuzasadnioną odmowę wypłaty odszkodowania

  1. gabriela

    Witam

    Proszę mi podpowiedzieć czy należy mi się odszkodowanie za zawał.Jestem objęta grupowym ubezp.m.in.(zawał,udar) ale PZU odmówiło mi odszkodowania twierdząc,ze w 2006 przeszłam zawał i jest to choroba wieńcowa,której następstwem jest zawał
    pozdrawiam
    dziękuję
    gabriela michajluk

    • PiU

      Witam i przepraszam za pozna odp.

      Pytanie Pani jest dosc skomplikowane, bowiem bez dokladnego zapoznania sie z dokumentacja medyczna i lancuchem przyczynowo-skutkowym bardzo ciezko jest mi udzielic Pani trafnej odpowiedzi.
      Jednakze na podstawie tego co Pani wskazala, uwazam ze odmowa odszkodowania nastapila nieslusznie. Na chlopski rozum zawal nie jest procesem samoistnym, a wypadkowa wielu czynnikow chorobotworczych.

      Na Pani miejscu zglosilbym sie do jednej z firm zajmujacych sie pomoca w dochodzeniu roszczen odszkodowawczych. Dozwalajac na pewien margines bledu, moge stwierdzic, iż Pani sprawa jest do wygrania. Ale mowie to na podstawie bardzo pobieznych informacji.

      Pozdrawiam

  2. A.K

    Witam,
    proszę o poradę i pomoc,mój tato nieprzytomny trafił do szpitala okazało się że miał wylew podpajęczynówkowy do mózgu spowodowany pękniętym tętniakiem rokowania były bardzo złe miał sparaliżowaną jedną stronę ciała dzięki bogu po podaniu leków paraliż ustąpił. Tato przeszedł zabieg embolizacji czyli za klipsowanie pękniętego tętniaka po przez tętnicę udową ,który się udał. W kiepskiej formie,ale już świadomy został wypisany do domu po 5 dniach.Do normalnego funkcjonowania doszedł do siebie po około miesiącu. Tata nadala jest pod opieka lekarza , tym samym czasie wykryto po drugiej stronie kolejnego tętniaka przejdzie kolejną operację już po przez otwarcie czaszki 5 Lipca.
    Jest on ubezpieczenie w PZU.
    Nazwa ubezpieczenia ” Dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek ciężkiej choroby.
    Złożył dokumenty o odszkodowanie i dostał negatywną odpowiedz: zgodnie z 3 ust 26 ww. ogólnych warunków ubezpieczenia użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenie udar oznacza tylko taki udar, który oznacza nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzeni czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściny naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi. Konieczne jest przedstawienie dowodów na utrwalone ubytki neurologiczne.
    W związku z powyższym brak jest podstaw do wypłaty świadczenia.
    Proszę o pomoc czy warto jest się odwoływać?
    Pozdrawiam i z góry dziękuję za odpowiedz.

    • PiU

      Witam serdecznie,

      Dziekuje za kontakt, jednakże po raz kolejny pragne nadmienic, ze PU nie swiadczy uslug doradztwa prawnego. Nie jest to wynikiem zlej woli lecz kwestii stricte formalnych. Ponizsza wskazowka ma wiec zatem charakter jedynie informacyjno-edukacyjny oraz nie stanowi miarodajnej porady prawnej. PU rowniez nie bierze odpowiedzialnosci za poprawnosc ponizszgo tekstu oraz jego aktualnosc.

      W tej konkretnej sytuacji, rozpatrujac ja jako studium przypadku, podjalbym decyzje o odwolaniu sie od decyzji PZU. Problem definicji formalnych w umowach ubezpieczenia jest problemem, z ktorym konsumenci czestokroc maja problem. Towarzystwa ubezpieczeniowe czesto bowiem w sposob bardzo sztuczny probuja zawezic swoja odpowiedzialnosc poprzez kreowanie definicji nieostrych, sztucznie-waskich lub wylaczajacych. PZU otrzymalo juz kilka kar na przyklad za niekonsumencka definicje zawalu, ktora kolidowala nawet z medyczna definicja tego schorzenia. Prosze odniesc sie chociazby do

      http://www.strefabiznesu.pomorska.pl/artykul/urzednicy-ukarali-pzu-zycie-za-zla-definicje-zawalu-ale-poszkodowani-i-tak-ida-do-sadu-48090

      http://www.dziennikwschodni.pl/apps/pbcs.dll/article?AID=/20101222/CHELM/857810021

      Pana/Pani przypadek jest bardzo podobny. Nie widze wiec zatem powodu, azeby i Pan/Pani nie mial/a podstaw by domagac sie wyplaty swiadczenia. Aczkolwiek, pragne zauwazyc, iz postepowanie tego typu jest czasochlonne, wymaga wiedzy specjalistycznej i nie gwarantuje sukcesu. Powodzenie w sprawie tego kalibru zalezne jest bowiem od bardzo wielu czynnikow. Osobiscie polecilbym powierzenie takiego postepowania specjaliscie z zakresu odszkodowan medycznych (prawdziwemu profesjonaliscie, a nie przypadkowej kancelarii odszkodowaczej). Wybor drogi postepowania pozostawiam w gestii Pan/Pani decyzji. Z checia pomoglbym Pani/Panu, nawet pro bono, lecz niestety przebywam obecnie poza Polska. Moge jednakze pomoc w znalezieniu odpowiedniej osoby do zajecia sie sprawa na miejscu. Zawsze rowniez moze Pan skorzystac z pomocy ekspertow Rzecznika Ubezpieczonych.

      Pozdrawiam

      G

      • zigi

        Po moim zawale wypłacono mi tylko za pobyt w szpitalu.Pozostałe tzn.pobyt na OIT,operacje stenta ,ubytek na zdrowiu,ciężką chorobe do69l,i pobyt w szpitalu wszystko musiałem reklamować.Każda odpowiedz reklamacji była z innego miasta wszystko popierałem artykułami z internetu.Szukałem porad w kancelariach ale oni są ostrożni i szukają dobrej kasy.Wyszedłem 1 Lipca 2015.PZU wypłaciło wszystko bardzo jestem wdzięczny internetowi i poradom na forach.tel.517211033 podpowiem.

  3. Pingback: Załamek Q – przykład nierzetelnej definicji | Prawo ubezpieczeniowe

  4. Witam mam pytanie,może ktoś z państwa był w podobnej sytuacji, 2 lata temu miałem udar mózgu .Po zakończeniu leczenia dostałem odszkodowanie z PZU za uszczerbek na zdrowiu.miesiąc temu doznałem powtórnego udaru ,dostałem tylko odszkodowanie za pobyt w szpitalu,natomiast odmówiono mi odszkodowania z PZU za udar ponieważ jest to ta sama choroba za którą wypłacono mi już pieniądze 2 lata temu.Czy Pzu mogło odmówić mi odszkodowania?

  5. Johnf383

    Spot on with this writeup, I actually believe this website needs a great deal more attention. Ill probably be returning to read through more, thanks for the info! dccadkekccge

  6. mam pytanie czy w przypadku gdzie w roku 1999 przeszedłem zawał serca i dostałem odszkodowanie z pzu cze w roku 2014 przeszedłem udar mózgu czy w tym przypadku należy mi się odszkodowanie z pzu według umowy dodatkowej grupowe ubezpieczenie na wypadek ciężkiej choroby do 1 listopada 2011 proszę o odpowiedz

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Prawo ubezpieczeniowe, ubezpieczenia odszkodowania, dzialalnosc ubezpieczeniowa, ubezpieczenia finansowe, odszkodowania powypadkowe, zadoscuczynienie za blad, odszkodowania powypadkowe, zakład ubezpieczeniowy, PZU, Hestia, Warta, ubezpieczenia pomostowe, odszkodowania za blad medyczny, ubezpieczenia gospodarcze, agent ubezpieczeniowy, tanie ubezpieczenia