Zatajenie informacji o stanie zdrowia w umowie ubezpieczenia na życie
Wbrew powszechnemu wyobrażeniu, podawanie fałszywych informacji przy zawieraniu umowy ubezpieczenia na życie, nie zawsze stanowi podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania.
Wyłączenie od tej reguły powstaje na mocy art. 834 kodeksu cywilnego, będącego lex specialis w stosunku do art. 815 §3 k.c.*, który stanowi, iż w przypadku, gdy doszło do wypadku ubezpieczeniowego po upływie 3 lat od daty zawarcia umowy ubezpieczenia, ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty odszkodowania, twierdząc że dane o stanie zdrowia osoby ubezpieczonej były albo nieprawdziwe albo zostały zatajone. Innymi słowy, umowa ubezpieczenia na życie po upływie 3 lat od jej zawarcia staje się bezsporna.
Warto odnotować, iż ustawodawca usztywnił tylko górną granicę czasową bezsporności umowy ubezpieczenia, albowiem co wyraźnie podkreślono w art. 834, możliwe jest jego odpowiednie skrócenie przez OWU umowy ubezpieczenia pod warunkiem, iż będzie ono bardziej korzystne (np. na 2 lata lub nawet kilka tygodni).
Oczywiście, nawet w przypadku, gdy cieszymy się dobrym zdrowiem oraz jesteśmy świadomi istnienia powyższego wyłączenia, nie warto uciekać się do oszustwa. Okres wyznaczony przez ustawodawce, czyli wspomniane powyżej 3 lata, ale nawet i krótszy, jest wystarczający by w czasie jego trwania ujawniła się większość chorób, nawet tych pozostających w uśpieniu. Podając dane niezgodne z prawdą w formularzu umowy ubezpieczenia ryzykujemy, iż zawrzemy umowę ubezpieczenia na życie, która automatycznie straci ważność w przypadku, gdy na jaw wyjdzie zatajona choroba, co będzie się również wiązało z przepadkiem opłaconych składek.
*Nie oznacza to jednakże, iż w przypadku umowy ubezpieczenia art. 815 §3 k.c. nie znajduje zastosowania, a jedynie to, że traci on moc po 3 latach od momentu zawarcia umowy ubezpieczenia na życie.
Nieuczciwa reklama ubezpieczeniowa
Mało kto zdaje sobie sprawę, że istnieją przepisy ograniczające dowolność reklamodawcy w prezentowaniu treści marketingowych. Chodzi tutaj przede wszystkim o ustawę o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym.
Praktyka rynkowa stosowana przez przedsiębiorców wobec konsumentów jest nieuczciwa, jeżeli jest sprzeczna z dobrymi obyczajami i w istotny sposób zniekształca lub może zniekształcić zachowanie rynkowe przeciętnego konsumenta przed zawarciem umowy dotyczącej produktu, w trakcie jej zawierania lub po jej zawarciu. Produktem jest również usługa (w tym ubezpieczenia).
Regulacja ta znajduje pełne zastosowanie w przypadku reklamy usług zakładów ubezpieczeń, gdyż to właśnie produkty ubezpieczeniowe mają na celu zminimalizowanie skutków zdarzeń losowych (niepewnych), odznaczających się dużą nieprzewidywalnością i częstokroć niosących poważne i niekorzystne skutki. Mówiąc prościej- potencjalny odbiorca reklamy ubezpieczeniowej jest szczególnie narażony na manipulację, a wynika to z możliwości wykorzystania jego lęków i obaw, związanych z charakterem wypadków ubezpieczeniowych. Rynek ubezpieczeń jest ponadto stosunkowo mało znany przez przeciętnego konsumenta, dlatego też łatwo o wyzyskanie jego niewiedzy.
Wymieńmy (na przykładach) kilka klauzul określanych jako nieuczciwe praktyki rynkowe, a mogące znaleźć zastosowanie w ubezpieczeniach:
1. Przedstawianie nierzetelnych informacji dotyczących rodzaju i stopnia ryzyka, na jakie będzie narażone bezpieczeństwo osobiste konsumenta lub jego rodziny, w przypadku gdy nie nabędzie produktu
Przykład #1. Reklama sugerująca osobom starszym, że jeśli nie nabędą ubezpieczenia na życie ze wskazaniem uposażonego, to bliscy ubezpieczonego po jego smierci pozostaną bez środków egzystencji.
Przykład #2. Wykorzystywanie w reklamie ubezpieczeń medycznych przekazu, że jeżeli nie zawrze się umowy, to konsumentowi w sytuacji zagrożenia życia zostanie odmówiona pomoc lekarska świadczona przez publiczny podmiot leczniczy.
2. Prezentowanie uprawnień przysługujących konsumentom z mocy prawa, jako cechy wyróżniającej ofertę przedsiębiorcy.
Przykład #3. Przekaz przedstawiający możliwość odstąpienia od umowy ubezpieczenia jako szczególne uprawnienie konsumenta.
Przykład #4. Treści marketingowe sugerujące, że tylko dany ubezpieczyciel wystawia dokumenty potwierdzające zawarcie umowy (polisy)
3. Rozpowszechnianie nieprawdziwych informacji bądź rozpowszechnianie prawdziwych informacji w sposób mogący wprowadzać w błąd
Przykład #5. Nagłaśnianie publicystycznej wypowiedzi danego posła jako projektu nowelizacji ustawy (np. o ubezpieczeniach obowiązkowych) i sugerowanie natychmiastowego zawierania umów „na starych, korzystniejszych zasadach”.
Przykład #6. Manipulowanie danymi statystycznymi poprzez podanie liczby osób hospitalizowanych w ogóle (tj. przez jeden dzień i więcej )- w przypadku, kiedy oferowana umowa przewiduje wypłatę odszkodowania jedynie za pobyt w szpitalu przekraczający miesiąc.
4. Sprzeczność z dobrymi obyczajami
Przykład #7. Prezentowanie bólu i cierpienia po stracie osoby bliskiej, wykorzystywanie obrazów wypadków komunikacyjnych ze skutkiem śmiertelnym.
O ubezpieczeniach i kościołach
Tylko USA, nikt inny, i jeszcze długo nikt inny nie jest w stanie zaskakiwać w dziedzinie prawa ubezpieczeniowego. Na temat kuriozów szkicowanych na salach sądowych można by było przygotować kilka dobrych książek. Ich gatunek? Do wyboru, do koloru – dramat, thriller, fantastyka, komedia romantyczna…
Ale nie tym razem. Właśnie ukazało się najnowsze wydanie Connecticut Insurance Law Journal, w którym to autorzy jednego z artukułów, Peter Nash Swisher oraz Richard C. Mason, postawili na analizę dość egzotycznego, dla niektórych kontrowersyjnego, zagadnienia jakim są pozwy odszkodowawcze za molestowanie seksualne kierowane przez poszkodowanych przeciwko kościołom i związkom wyznaniowym. Problematyka ta wybrana została nie bez przyczyny – regulacja tego obszaru od kilku lat stanowi nie lada wyzwanie dla doktryny ubezpieczeniowej w USA, która w tej kwestii zmierzyć się musi z dużym dylematem moralno-prawniczym oraz spięciami światopoglądowymi.
Artykuł sam w sobie nie jest bardzo oryginalny – nie przełamuje barier strukturalnych ani dialektycznych. Ale, co trzeba w pełni przyznać, zawiera bardzo dokładną i zobiektywizowaną dyskusję na temat badanego zagadnienia. Innymi słowy, Peter Nash Swisher i Richard C. Mason postarali się o to by naszkicować i wyjaśnić problem jak najpełniej, niewelując poglądy własne, co przy tego rodzaju dyskusjach jest celem bardzo trudnym do osiągnięcia. Więcej nie będę zdradzać. Zapraszam do lektury pełnego tekstu, który znajduje się tutaj.
O wymianie informacji pomiędzy ubezpieczycielami, UFG a centralną ewidencją pojazdów
Używanie pojazdów mechanicznych niesie ze sobą ryzyko wyrządzenia poważnej szkody na osobie lub mieniu uczestnika wypadku komunikacyjnego. Stąd tak ważne z punktu widzenia poszkodowanego jest posiadanie przez posiadacza pojazdu obowiązkowego ubezpieczenia OC. Zapewnieniu skuteczności realizacji tego obowiązku służy między innymi wymiana informacji pomiędzy ubezpieczycielami, UFG oraz centralną ewidencją pojazdów.
1. UFG jako ośrodek informacji
Zgodnie z art. 102 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych (dalej: u.u.o.), Fundusz pełni funkcję ośrodka informacji. Do zadań Funduszu jako ośrodka informacji należy prowadzenie rejestru umów ubezpieczenia casco i OC (z wyłączeniem odpowiedzialności przewoźnika). Dane te umożliwiają między innymi identyfikację zakładu ubezpieczeń, pośrednika, ubezpieczonego, jak też datę zawarcia umowy i okres, przez który ochrona ubezpieczeniowa trwa. Ponadto UFG jest uprawniony do zbierania informacji dotyczących pojazdu mechanicznego i jego posiadacza (102 ust. 2 u.u.o.), jak też odnoszących się do wypadku ubezpieczeniowego (art. 102 ust 4 u.u.o.). Dane przekazywane są ośrodkowi informacji (niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni) przez zakłady ubezpieczeń drogą elektroniczną, gdzie przechowywane są przez okres 11 lat. W zakresie dotyczącym informacji o pojeździe i jego posiadaczu UFG korzysta (w myśl art. 105 u.u.o.) z zasobów centralnej ewidencji pojazdów, która przekazuje doń dane drogą teletransmisji danych. Co ważne, odbywa się to bez wiedzy i zgody osoby, której te dane dotyczą.
Zebrane informacje służą realizacji ustawowego zadania UFG, jakim jest kontrola spełnienia powinności zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC.
2. Centralna ewidencja pojazdów jako baza danych
W myśl art. 80a ustawy- Prawo o ruchu drogowym (dalej: p.r.d.), utworzono centralną ewidencję pojazdów (dalej: CEP). Stanowi (według stosownego rozporządzenia[1]) ona uporządkowany i całościowy układ, który obejmuje:
- bazę centralną, w której gromadzi się dane i informacje określone w ustawie,
- kopie bezpieczeństwa bazy centralnej, stanowiące kopie awaryjne,
- urządzenia komputerowe służące do udostępniania i teletransmisji danych w formie elektronicznej.
Prowadzi ją minister właściwy do spraw wewnętrznych w systemie teleinformatycznym. Jest on administratorem danych i informacji zgromadzonych w ewidencji. W interesującym nas zakresie, w CEP gromadzi się dane i informacje o zawartej umowie obowiązkowego ubezpieczenia OC analogiczne do tych gromadzonych przez UFG. Nie powinno to dziwić, zważywszy na fakt, iż dane są przekazywane przez ośrodek informacji UFG niezwłocznie po ich zaewidencjonowaniu, przy zachowaniu przepisów o ochronie danych osobowych (art. 80b ust 2 pkt 3 p.r.d. oraz 104 u.u.o.). Mamy tutaj więc do czynienia z informacją zwrotną.
Czym jest teletransmisja danych? To przekazywanie i wymiana danych i informacji w formie dokumentu elektronicznego przy wykorzystaniu sieci łączy teleinformatycznych. Co ciekawe, z §4 rozporządzenia wynika, że również wobec CEP ubezpieczyciele mają obowiązki informacyjne. Niezwłocznie (nie później jednak niż w terminie 7 dni od zawarcia bądź rozwiązania umowy) przekazują oni informację o zawartej umowie obowiązkowego ubezpieczenia OC.
3. Współdziałanie UFG i CEP
Zasady współdziałania pomiędzy UFG a organem prowadzącym CEP określa rozporządzenie Ministra Finansów[2].
Współpraca polega na porównywaniu danych o pojeździe mechanicznym i jego posiadaczu przekazywanych przez CEP do UFG z danymi uzyskiwanymi przez UFG od ubezpieczycieli, w celu zidentyfikowania pojazdów, których posiadacze nie dopełnili obowiązku zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. UFG przekazuje następnie organowi prowadzącemu ewidencję wynik porównania danych w postaci jednego z dwóch komunikatów:
- o zgodności danych, bądź
- o niezgodności danych.
UFG przekazuje dane, w których stwierdzono niezgodność, do odpowiedniego zakładu ubezpieczeń w celu usunięcia niezgodności lub potwierdzenia danych. Niezgodne dane, potwierdzone przez zakład ubezpieczeń, przekazane przez UFG organowi prowadzącemu ewidencję, stanowią podstawę do wyjaśnienia przez ten organ stwierdzonych niezgodności w oparciu o dane zgromadzone w aktach pojazdu przez organ rejestrujący pojazdy.
Wymiana danych i informacji o zmianach w rejestrze UFG, oraz o zmianach w ewidencji, pomiędzy UFG a organem prowadzanym ewidencję, jest dokonywana drogą teletransmisji dokumentów elektronicznych poprzez sieć komputerową, nie rzadziej niż raz w tygodniu.
[1] Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września 2001 r. w sprawie centralnej ewidencji pojazdów.
[2] Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 10 marca 2004 r. w sprawie współdziałania Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego z organem prowadzącym centralną ewidencję pojazdów.
Życzenia noworoczne
Wszystkim Czytelnikom życzę tego, by 2012 był rokiem samych sukcesów i obfitował w miłe niespodzianki. Niech będzie to również czas, w którym zrealizują się Wasze marzenia, a problemy z którymi borykacie się na co dzień, ustały, i to na zawsze, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.
A jaki był 2011 rok?
2011 był czasem niepokoju i wyczekiwania. Media co rusz potęgowały strach przed załamaniem się światowej gospodarki, trzymając nas w ciągłym napięciu i obawie o to, jaką niespodziankę przyniesie jutro. Na szczęście obyło się bez krachu. Wytrwaliśmy. Pozostał jednakże lęk, podsycany negatywnymi prognozami gospodarczymi.
2011 to także data jednej z największych katastrof naturalnych XXI wieku. W marcu 2011 Japonia została poważnie dotknięta tsunami. Żywioł pochłonął wiele ofiar, pustosząc Kraj Kwitnącej Wiśni na kilka kilometrów w głąb. Stan normalności nie wróci prędko. Przez USA z kolei przetoczyła się fala tornad, które w 2011 roku były silniejsze aniżeli zwykle. Naprawa szkód wyrządzonych przez nie trwa do dzisiaj w Oklahomie i Missouri. Bangkok i pół Brazylii zmagały się z powodziami, podczas gdy w Argentynie, Chile oraz Iranie trzasła się ziemia…
W 2011 roku odeszło od nas wielu znamienitych i zasłużonych. Kto? Dla każdego był to ktoś inny. Ważne jednakże jest to byśmy otoczyli ich sylwetkę i dokonania należytą czcią i pamięcią.
Ale 2011 rok to także rok, podczas którego udowodniliśmy, że jesteśmy w stanie radzić sobie z problemami, iść pod prąd i na przekór otoczeniu. Powstało wiele ciekawych inicjatyw, a światło dzienne ujrzało wiele nowych pomysłów. Spełniło się także wiele marzeń, tych większych i tych mniejszych.
Dla redakcji Prawa i Ubezpieczeń rok 2011 upłynął bardzo szybko, nie dając odczuć, iż gościmy na łamach internetu już półtora roku. Był to także okres w którym nastąpił duży skok w liczbie odwiedzin naszej witryny. W styczniu 2011 było niespełna 35uu dziennie, natomiast w grudniu wartość ta wzrosła aż do 110uu na dzień. Miło mi zatem, iż forma bloga jak i jego zawartość cieszą się Waszą sympatią. Obiecuję również mile zaskoczyć Was wszystkich w niedalekiej przyszłości.
Zdarzenie niemożliwe jako przesłanka nieważności umowy ubezpieczeniowej
Art. 806 kodeksu cywilnego stanowi, iż umowa ubezpieczeniowa jest nieważna wówczas, gdy zajście przewidzianego w umowie wypadku nie jest możliwe (§1). Innymi słowy, prawdopodobieństwo zdarzenia losowego, które może podlegać ochronie ubezpieczeniowej musi być większe niż zero. Prawodawca, jednakże powstrzymał się od wskazania dokładnego zakresu konotacji ‘zdarzenia niemożliwego.’ Zakres ten wypracowała doktryna prawa ubezpieczeniowego.
Za najtrafniejszy pogląd w tym kontekście należy uznać wykładnie M. Orlickiego, który za zdarzenie niemożliwe w kontekście ubezpieczeniowym nakazuje uznawać takie zdarzenie, które:
- już wystąpiło, a z jego natury wynika, iż może wystąpić tylko raz (np. Ubezpieczenie World Trade Center od zawalenia się nie będzie możliwe, ponieważ budynki te nie istnieją.)
- w chwili trwania stosunku umownego odpadła możliwość zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego (np. Ubezpieczenie nieruchomości od powodzi straci ważność, w przypadku, gdy na terytorium na którym znajduje się nieruchomość wyschła ostatnia rzeka, która jeszcze była rzeką o czynnym biegu tuż po zawarciu umowy ubezpieczeniowej, a teren nie posiada innych źródeł zagrożenia powodziowego.)
- zdarzenie jest niemożliwe z samej swojej istoty (np. Nieważna będzie polisa od poparzeń śniegiem, z racji tego, iż takie poparzenie nie jest możliwe.)
§2 jest dopełnieniem §1 art. 806 kodeksu cywilnego. Wskazuje on na bezskuteczność objęcia ochroną ubezpieczeniową okresu poprzedzającego zawarcie umowy (ochrona wsteczna) w przypadku, gdy chociaż jedna ze stron wiedziała lub mogła się dowiedzieć, że w chwili zawarcia umowy zdarzenie objęte ochroną nie wystąpiło lub odpadła możliwość jego zajścia.
Kiedy UFG może nie dochodzić regresu od sprawcy szkody?
Jak już wcześniej kilkakrotnie wspominaliśmy, naczelną funkcją ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest zaspokojenie interesu pokrzywdzonego. Konsekwencją takiego założenia jest wypłacenie odszkodowania uprawnionemu nawet wtedy, gdy sprawca szkody jest nieznany lub nie zawarł obowiązkowej umowy ubezpieczenia OC. Zajmuje się tym Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny.
Zgodnie z art art. 110 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Fundusz po wypłacie odszkodowania wzywa sprawcę szkody i osobę, która nie dopełniła obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia, do zwrotu wypłaconego odszkodowania. Jeżeli osoby te nie dokonują zwrotu wypłaconego odszkodowania w trybie dobrowolnym, Fundusz może dochodzić tych roszczeń na drodze postępowania sądowego (regres) .
Jednak nie zawsze UFG będzie dochodził zwrotu świadczenia od sprawcy.
W uzasadnionych przypadkach, kierując się przede wszystkim wyjątkowo trudną sytuacją materialną i majątkową zobowiązanego, jak również jego sytuacją życiową, Fundusz może odstąpić od dochodzenia zwrotu części lub całości świadczenia albo udzielić ulgi w jego spłacie. Dalszy tryb postępowania statut Funduszu.
Wnioski w sprawie umorzenia bądź ograniczenia roszczeń Funduszu w sprawach opłat i regresów rozpatruje, powołana przez Zarząd, Komisja, która przedstawia Zarządowi wnioski do decyzji. Ostateczną decyzję podejmuje zarząd UFG.
Przy rozpatrywaniu wniosku dłużnika, Komisja każdorazowo dokonuje oceny realnych przesłanek umożliwiających prowadzenie dalszego postępowania windykacyjnego oraz możliwości płatniczych dłużnika. Dochodzenie roszczeń od osoby fizycznej nie może skutkować pozbawieniem niezbędnych środków do życia zarówno dłużnika jak i osób prowadzących wspólne gospodarstwo albo pozostających na jego utrzymaniu. Komisja każdorazowo bada sytuację materialną i majątkową dłużnika. Bada także jego sytuację życiową.
Przy dokonywaniu oceny możliwości spełnienia przez dłużnika roszczenia, Fundusz uwzględnia w szczególności dochód uzyskiwany przez dłużnika oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, stan majątkowy dłużnika (majątek ruchomy i nieruchomy), stan rodzinny, realne możliwości zatrudnienia w miejscu zamieszkania dłużnika, sytuację zdrowotną dłużnika i osób bliskich, podejmowane przez dłużnika starania w celu spełnienia roszczenia oraz inne czynniki mające istotny wpływ na ocenę możliwości płatniczych dłużnika.
Dane dotyczące sytuacji materialnej, majątkowej i życiowej dłużników pozyskuje się przede wszystkim z ośrodków pomocy społecznej i zakładów pracy.
Szczegółowe warunki i tryb postępowania przy umarzaniu roszczeń Funduszu, ich ograniczaniu oraz udzielaniu ulg w spłacie, określa regulamin uchwalony przez Radę Funduszu. Regulamin określa także warunki i tryb umarzania i ograniczania roszczeń oraz udzielania ulg, dokonywanych w innym trybie- na podstawie stosownych pełnomocnictw i upoważnień udzielonych przez Zarząd członkom Zarządu i kierownikom wydziałów realizujących windykację roszczeń z tytułu opłat i regresów.
———–
Tym tekstem chciałbym się pożegnać z Czytelnikami PiU- i jednocześnie dołączyć do ich grona. Z wielu przyczyn nie będę mógł zając się tworzeniem wpisów, a zatem pora się rozstać z prawniczą blogosferą. Grzegorzowi życzę wielu nowych publikacji i jeszcze większej poczytności 
Będę często tu zaglądał.
P.Sury
Listopadowe wydanie biuletynu BILA
W listopadowym numerze biuletynu BILA kilka pozycji zasłużyło na uwagę. Jedną z nich jest tekst autorstwa Jonathana Goodliffe’a, który porusza problematykę zasadności roszczeń odszkodowawczych za niewypłacenie odszkodowania w terminie. Temat bardzo aktualny, szczególnie w świetle kontrowersji zrodzonych przez Sprung v Royal Insurance [1999] 1 Lloyd’s Rep IR 111, gdzie sąd uformował niecodzienną tezę, iż odszkodowanie za opóźnioną wypłatę odszkodowania jest roszczeniem bezzasadnym.
Ciekawy artykuł (Options for transferring litigation risk) prezentuje także Fallon Turner, w którym to przedstawia w większym detalu metody transferu ryzyka kosztów postępowania sądowego. O ile w Polsce temat ten nie jest bardzo znany, z racji tego, iż ubezpieczenia ochrony prawnej dopiero zdobywają nasz rynek, o tyle w Wielkiej Brytanii to zagadnienie bardzo na czasie. Z tekstu można wynieść wiele wartościowej wiedzy teoretycznej oraz praktycznej.
Prawdziwą ‘tyradę’ na temat obowiązku informacyjnego ubezpieczających przedstawił Peter J Tyldesley. Artykuł ten to nic innego jak kolejna debata równoległa w stosunku do tej jaką prowadzi rząd, intensywnie reformujący prawo ubezpieczeniowe na wyspach. Tekst zawiera wiele cennych obserwacji oraz okraszony jest przeglądem najważniejszego orzecznictwa z zakresu omawianego zagadnienia.
Listopadowe wydanie miesięcznika BILA można pobrać tutaj. Polecamy!
Obowiązek powiadomienia o wypadku ubezpieczeniowym
Pierwszą czynnością zmierzającą do uzyskania świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia jest zgłoszenie wypadku ubezpieczeniowego. Jak należy zgłosić jego zajście, kto musi go zgłosić i ile ma na to czasu?
Może to brzmieć zadziwiająco, ale nie ma jednego, ogólnego terminu, w którym zgłoszenie wypadku ubezpieczeniowego musi nastąpić. Prawodawca zdecydował się powstrzymać od jego wyznaczania w sposób ustawowy. Zamiast tego, w art. 818 kodeksu cywilnego wskazał, iż takowy obowiązek może wynikać z OWU lub umowy ubezpieczenia (§1). Określenie obowiązku pozostawione więc zostało ubezpieczycielowi i jego szczegółów należy szukać w posiadanej przez nas dokumentacji ubezpieczeniowej.
Obowiązek powiadomienia o zajściu wypadku ubezpieczeniowego wedle zapisu §2 art. 818 spoczywa co do zasady na ubezpieczającym, lecz w przypadku zawarcia umowy na cudzy rachunek dotyczy zarówno osoby ubezpieczającego jak i ubezpieczonego.
Forma zgłoszenia może być ustna lub pisemna. W obecnych czasach przeważa forma ustna, bowiem najczęściej informujemy ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego telefonicznie, jednakże nic nie stoi na przeszkodzie by zgłoszenia dokonać poprzez e-mail lub poprzez tradycyjny list. Formę konieczną lub preferowaną do dokonania zgłoszenia może określić w OWU sam ubezpieczyciel. W takiej sytuacji jesteśmy zobligowani jej dotrzymać.
Powiadomienie o zajściu wypadku ubezpieczeniowego nie zawsze jest konieczne. Obowiązek ten nie zachodzi w sytuacji określonej przez §4 art. 818 kodeksu cywilnego, to jest wówczas, gdy ‘ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości.’ Aczkolwiek, funkcja tej normy prawnej jest iluzoryczna, gdyż zarówno ubezpieczający, jak i sam ubezpieczony, rzadko kiedy są w stanie udowodnić, iż ubezpieczyciel takie informacje pozyskał lub z mógł pozyskać.
Nieterminowe zgłoszenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego może rodzić wielorakie konsekwencje, z odmową wypłaty odszkodowania włącznie. Najbardziej daleko idące konsekwencje rodzi niedbalstwo po stronie ubezpieczającego/ubezpieczonego. Fakt ten został potwierdzony przez uchwałę Sądu Najwyższego podjętą 5 sierpnia 2004 r. (III CZP 40/04, OSNC 2005, nr-7-8, poz. 128). Aczkolwiek, jeżeli ubezpieczony lub ubezpieczający wykażą, iż termin został przekroczony na skutek działania siły wyższej, nieterminowe zgłoszenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego nie rodzi żadnych negatywnych skutków.
Warto podkreślić, iż zawiadomienie ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego nie jest równoważne ze zgłoszeniem roszczenia i nie wpływa na bieg przedawnienia według zasad określonych w art. 819 kodeksu cywilnego (wyrok SN z dnia 14 lipca 1976 r., I CR 241/76, OSP, 1977, z. 7, poz. 133).
Tabele oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu -czyli o szacowaniu wysokości odszkodowania
Tabela jako narzędzie
Stosowanie tabel norm procentowego uszczerbku na zdrowiu jest związane z określoną metodą szacowania wysokości odszkodowania w ubezpieczeniach wypadkowych. Opiera się ona na założeniu, że świadczenie ma w swojej wysokości być odpowiednie do poniesionego przez poszkodowanego uszczerbku. Dla wygody przyjęto (w oparciu o wiedzę medyczną) pewien uśredniony standard współczynnika procentowego uszczerbku w oparciu o konkretne, stwierdzone przez lekarza orzecznika, uszkodzenie ciała czy naruszenie jego funkcji.
Temu standardowi odpowiada budowa tabeli. Po jej lewej stronie wyszczególnia się oznaczone uszczerbki, a po prawej- odpowiadające im procenty. Wysokość współczynnika procentowego oznaczona jest najczęściej widełkowo („od-do”), dzięki czemu lekarz może uwzględnić (w ograniczonym zakresie) okoliczności danego przypadku, przy czym często związany jest wytycznymi zawartymi wprost w tabeli.
#Przykład 1. Schorzenie: Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej, uszczerbek: 10-30%, wytyczne: w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.
Systemy określenia świadczenia z wykorzystaniem tabel uszczerbku
Możemy z grubsza wyróżnić dwie metody wyznaczenia wysokości świadczenia:
- system proporcjonalny (zwykły)– odszkodowanie odpowiada iloczynowi wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego orzeczonego na podstawie tabeli oraz sumy ubezpieczenia.
#Przykład 2.: Dla 3% uszczerbku i 100 000 zł sumy ubezpieczenia odszkodowanie wyniesie 3000 zł.
- system progresywny- odszkodowanie oblicza się tak jak w systemie proporcjonalnym, ale mnoży się je jeszcze przez tzw. wskaźnik progresji, ustalony dla danego przedziału procentowego uszczerbków. Pozwala to na uzyskanie stosunkowo większego świadczenia za poważniejsze naruszenie zdrowia.
#Przykład 3.: Ubezpieczyciel (przy sumie ubezpieczenia 100 000zł) przyjmuje wskaźnik progresji 1,0 dla uszczerbków 0-74% oraz 2,0 dla uszczerbków 75-100%.
Odszkodowanie wyniesie: dla 74% uszczerbku- 74 000 zł (74% x suma ubezpieczenia x 1,0), natomiast dla 75%-już 150 000 zł (75% x suma ubezpieczenia x 2,0)
Stosowanie tabel w różnych rodzajach ubezpieczeń
Oczywiście tabele nie biorą się znikąd. Dla ubezpieczeń społecznych (dokładniej na potrzeby orzekania o jednorazowym odszkodowaniu z tytułu wypadku przy pracy) kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (klik) .
W komercyjnych ubezpieczeniach wypadkowych tabele stanowią załączniki do umów. Nie oznacza to jednak, że ich treść może być określana dowolnie, gdyż nad postanowieniami umów czuwają organy nadzoru ubezpieczeniowego i UOKiK. Ponadto istnieje też rozwiązanie wzorcowe-„Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” (klik) opracowana przez Zespół ds.Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych oraz Medycyny Ubezpieczeniowej Polskiej Izby Ubezpieczeń, rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowej. Należy jednak pamiętać, że tylko postanowienia umowne są wiążące.
Kontrowersje związane ze stosowaniem tabel
Stosowanie tabel dla oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu wywołuje sporo problemów praktycznych. Po pierwsze, tabele stosowane przez ubezpieczycieli różnią się od tych, które są w dyspozycji ZUS, co niesie za sobą konieczność pewnej orientacji w ubezpieczeniach prywatnych dla dokonania właściwego wyboru i uniknięcia ewentualnych rozczarowań. Analizę zagadnienia odnajdziemy pod TYM adresem (klik).
Ponadto tabele są zawodne w przypadku ciężkich i skomplikowanych urazów, których suma częstokroć przewyższa 100% uszczerbku na zdrowiu. Nie odpowiadają one bowiem w istocie rzeczywistemu stanowi zdrowia poszkodowanego. W konsekwencji ubezpieczenie traci związek ze swoim naczelnym celem-odpowiedniości do poniesionej szkody na osobie.
Dlatego zachęcamy do zapoznania się z arcyciekawym artykułem Piotra Kowalskiego i Elżbiety Skupień „Dysfunkcjonalność obowiązujących norm procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu – problem adekwatnego oszacowania” (kliknij aby otworzyć)
Loading ...