Obowiązek powiadomienia o wypadku ubezpieczeniowym
Pierwszą czynnością zmierzającą do uzyskania świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia jest zgłoszenie wypadku ubezpieczeniowego. Jak należy zgłosić jego zajście, kto musi go zgłosić i ile ma na to czasu?
Może to brzmieć zadziwiająco, ale nie ma jednego, ogólnego terminu, w którym zgłoszenie wypadku ubezpieczeniowego musi nastąpić. Prawodawca zdecydował się powstrzymać od jego wyznaczania w sposób ustawowy. Zamiast tego, w art. 818 kodeksu cywilnego wskazał, iż takowy obowiązek może wynikać z OWU lub umowy ubezpieczenia (§1). Określenie obowiązku pozostawione więc zostało ubezpieczycielowi i jego szczegółów należy szukać w posiadanej przez nas dokumentacji ubezpieczeniowej.
Obowiązek powiadomienia o zajściu wypadku ubezpieczeniowego wedle zapisu §2 art. 818 spoczywa co do zasady na ubezpieczającym, lecz w przypadku zawarcia umowy na cudzy rachunek dotyczy zarówno osoby ubezpieczającego jak i ubezpieczonego.
Forma zgłoszenia może być ustna lub pisemna. W obecnych czasach przeważa forma ustna, bowiem najczęściej informujemy ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego telefonicznie, jednakże nic nie stoi na przeszkodzie by zgłoszenia dokonać poprzez e-mail lub poprzez tradycyjny list. Formę konieczną lub preferowaną do dokonania zgłoszenia może określić w OWU sam ubezpieczyciel. W takiej sytuacji jesteśmy zobligowani jej dotrzymać.
Powiadomienie o zajściu wypadku ubezpieczeniowego nie zawsze jest konieczne. Obowiązek ten nie zachodzi w sytuacji określonej przez §4 art. 818 kodeksu cywilnego, to jest wówczas, gdy ‘ubezpieczyciel w terminie wyznaczonym do zawiadomienia otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości.’ Aczkolwiek, funkcja tej normy prawnej jest iluzoryczna, gdyż zarówno ubezpieczający, jak i sam ubezpieczony, rzadko kiedy są w stanie udowodnić, iż ubezpieczyciel takie informacje pozyskał lub z mógł pozyskać.
Nieterminowe zgłoszenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego może rodzić wielorakie konsekwencje, z odmową wypłaty odszkodowania włącznie. Najbardziej daleko idące konsekwencje rodzi niedbalstwo po stronie ubezpieczającego/ubezpieczonego. Fakt ten został potwierdzony przez uchwałę Sądu Najwyższego podjętą 5 sierpnia 2004 r. (III CZP 40/04, OSNC 2005, nr-7-8, poz. 128). Aczkolwiek, jeżeli ubezpieczony lub ubezpieczający wykażą, iż termin został przekroczony na skutek działania siły wyższej, nieterminowe zgłoszenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego nie rodzi żadnych negatywnych skutków.
Warto podkreślić, iż zawiadomienie ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego nie jest równoważne ze zgłoszeniem roszczenia i nie wpływa na bieg przedawnienia według zasad określonych w art. 819 kodeksu cywilnego (wyrok SN z dnia 14 lipca 1976 r., I CR 241/76, OSP, 1977, z. 7, poz. 133).
Tabele oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu -czyli o szacowaniu wysokości odszkodowania
Tabela jako narzędzie
Stosowanie tabel norm procentowego uszczerbku na zdrowiu jest związane z określoną metodą szacowania wysokości odszkodowania w ubezpieczeniach wypadkowych. Opiera się ona na założeniu, że świadczenie ma w swojej wysokości być odpowiednie do poniesionego przez poszkodowanego uszczerbku. Dla wygody przyjęto (w oparciu o wiedzę medyczną) pewien uśredniony standard współczynnika procentowego uszczerbku w oparciu o konkretne, stwierdzone przez lekarza orzecznika, uszkodzenie ciała czy naruszenie jego funkcji.
Temu standardowi odpowiada budowa tabeli. Po jej lewej stronie wyszczególnia się oznaczone uszczerbki, a po prawej- odpowiadające im procenty. Wysokość współczynnika procentowego oznaczona jest najczęściej widełkowo („od-do”), dzięki czemu lekarz może uwzględnić (w ograniczonym zakresie) okoliczności danego przypadku, przy czym często związany jest wytycznymi zawartymi wprost w tabeli.
#Przykład 1. Schorzenie: Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej, uszczerbek: 10-30%, wytyczne: w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.
Systemy określenia świadczenia z wykorzystaniem tabel uszczerbku
Możemy z grubsza wyróżnić dwie metody wyznaczenia wysokości świadczenia:
- system proporcjonalny (zwykły)– odszkodowanie odpowiada iloczynowi wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego orzeczonego na podstawie tabeli oraz sumy ubezpieczenia.
#Przykład 2.: Dla 3% uszczerbku i 100 000 zł sumy ubezpieczenia odszkodowanie wyniesie 3000 zł.
- system progresywny- odszkodowanie oblicza się tak jak w systemie proporcjonalnym, ale mnoży się je jeszcze przez tzw. wskaźnik progresji, ustalony dla danego przedziału procentowego uszczerbków. Pozwala to na uzyskanie stosunkowo większego świadczenia za poważniejsze naruszenie zdrowia.
#Przykład 3.: Ubezpieczyciel (przy sumie ubezpieczenia 100 000zł) przyjmuje wskaźnik progresji 1,0 dla uszczerbków 0-74% oraz 2,0 dla uszczerbków 75-100%.
Odszkodowanie wyniesie: dla 74% uszczerbku- 74 000 zł (74% x suma ubezpieczenia x 1,0), natomiast dla 75%-już 150 000 zł (75% x suma ubezpieczenia x 2,0)
Stosowanie tabel w różnych rodzajach ubezpieczeń
Oczywiście tabele nie biorą się znikąd. Dla ubezpieczeń społecznych (dokładniej na potrzeby orzekania o jednorazowym odszkodowaniu z tytułu wypadku przy pracy) kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (klik) .
W komercyjnych ubezpieczeniach wypadkowych tabele stanowią załączniki do umów. Nie oznacza to jednak, że ich treść może być określana dowolnie, gdyż nad postanowieniami umów czuwają organy nadzoru ubezpieczeniowego i UOKiK. Ponadto istnieje też rozwiązanie wzorcowe-„Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” (klik) opracowana przez Zespół ds.Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych oraz Medycyny Ubezpieczeniowej Polskiej Izby Ubezpieczeń, rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowej. Należy jednak pamiętać, że tylko postanowienia umowne są wiążące.
Kontrowersje związane ze stosowaniem tabel
Stosowanie tabel dla oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu wywołuje sporo problemów praktycznych. Po pierwsze, tabele stosowane przez ubezpieczycieli różnią się od tych, które są w dyspozycji ZUS, co niesie za sobą konieczność pewnej orientacji w ubezpieczeniach prywatnych dla dokonania właściwego wyboru i uniknięcia ewentualnych rozczarowań. Analizę zagadnienia odnajdziemy pod TYM adresem (klik).
Ponadto tabele są zawodne w przypadku ciężkich i skomplikowanych urazów, których suma częstokroć przewyższa 100% uszczerbku na zdrowiu. Nie odpowiadają one bowiem w istocie rzeczywistemu stanowi zdrowia poszkodowanego. W konsekwencji ubezpieczenie traci związek ze swoim naczelnym celem-odpowiedniości do poniesionej szkody na osobie.
Dlatego zachęcamy do zapoznania się z arcyciekawym artykułem Piotra Kowalskiego i Elżbiety Skupień „Dysfunkcjonalność obowiązujących norm procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu – problem adekwatnego oszacowania” (kliknij aby otworzyć)
Loading ...